Whittemore와 Knafl (2005)이 제시한 통합적 고찰의 첫 단계는 연구문제를 명확히 하고 연구의 목적이 분명하게 나타나도록 하는 것이다. 본 연구의 연구문제는 ‘한국의 대학생을 위한 성교육 프로그램의 속성은 무엇이며 어떤 특성을 가지고 있는가?’이다. 이는 한국 대학생을 위한 성교육 프로그램의 속성과 특성을 확인함으로써 향후 대학생을 위한 실제적인 성교육 프로그램을 개발하기 위한 기초 자료를 제공하고 성교육 중재 프로그램 연구와 간호실무의 발전 방향을 위한 과학적 근거를 제시하고자 함이다.

통합적 고찰의 두 번째 단계는 문헌 검색 과정으로 연구의 신뢰성을 높이기 위한 과정과 문헌 검색의 정확성을 높이기 위해 그 과정을 상세히 기술하였다. 온라인 연구 미팅을 통해 본 연구자 3인의 조정과정을 거친 후 다음과 같은 선정기준으로 최종분석의 준거를 마련하였다. 구체적인 선정기준과 제외기준은 다음과 같다. 문헌고찰에 포함된 논문의 선정기준은 1) 심사(peer-review)를 거쳐 국내·외 전문 학술지에 게재된 연구논문(research article), 2) 성인 진입기 연령에 해당하는 대상자 관련 연구, 3) 한국의 대학생을 대상으로 한 성교육 프로그램과 관련된 연구이다. 문헌고찰의 제외 기준은 1) 연구 설계가 문헌 고찰인 연구, 2) 석/박사 학위 논문, 3) 편집자 편지 혹은 학술대회 논문이다.

문헌검색 및 분석은 2019년 6월 1일부터 30일까지 시행되었다. 본 연구에서는 검색 논문의 출판년도는 2000년 1월 1일부터 2019년 6월 1일로 제한하여, 한국의 대학생을 대상으로 한 성교육과 관련된 연구 논문을 검색하였다. 검색 데이터베이스는 국내의 경우 한국학술정보(Korean Studies Informtion Service System, KISS), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 국가과학기술정보센터(National Digital Science Library, NDSL), 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical Article Database, KMbase)의 네 개의 검색엔진을 활용하였다. 검색에 사용된 주요 핵심 단어는 ‘학생이나 대학생’, ‘성교육’, ‘한국’으로 이를 조합하여 검색하였다. 국외의 경우에는 Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PubMED, PsycINFO의 세 개의 검색엔진을 사용하여 이루어졌으며, 주요 핵심 단어는 ‘sex*’, ‘education’, ‘college student or university student or student’을 조합하여 사용하였다.

그 결과, 국내에서 1,233편(KISS 356편, RISS 289편, NDSL 561편, KMbase 27편), 국외에서 4,446편(CINHAL 103편, PubMED 4,113편, PsycINFO 230편), 총 5,679편의 연구 논문이 검색되었으며, 이 중에서 중복된 자료를 제거와 논문의 제목과 초록을 검토하여 제외기준에 따라 총 50편이 선정되었다. 이중에서, 본 연구의 포함 혹은 제외 기준에 해당하는 논문을 원고를 읽어봄으로써 검토한 후 35편을 제외하였다. 이로써 연구 분석에 사용될 15편의 연구 논문을 최종적으로 선정하였다. 또한 체계적 문헌고찰인 메타분석 가이드라인([PRISMA], Moher et al., 2009)을 사용하여 본 연구의 문헌 검색 과정을 볼 수 있도록 하기 위해 사용하였다(Figure 1).

세 번째 단계는 자료를 평가하는 단계이다. Whittemore와 Knafl (2005)에 따르면, 문헌을 평가하는 데 있어서 따로 정해진 규칙은 없으며, 수집된 연구의 구조에 따라 문헌고찰이 달라질 수 있다고 하였다. 따라서 문헌 고찰을 위해 선택한 연구들의 연구 설계가 비슷한 경우, 평가를 하는 데 더욱 용이할 수 있다고 하였다. 그러나 통합적 문헌고찰(integrative review)은 양적 연구, 질적 연구, 사례연구, 도구 개발 연구 등 다양한 연구 설계를 포함할 수 있으므로, 연구들은 방법론적 그리고 이론적인 두 가지 측면에서의 철저함(rigour)을 평가해야 한다. 이러한 점에서 본 연구에서는 2가지 요소를 충족하는 질 평가 방법인 Gough (2007)의 Weigh of Evidence (WOE)의 4 단계를 사용하였으며, 최종적으로 선정된 연구 논문의 연구 목적, 연구 방법, 대상자 선정 및 근거, 결과 도출 등이 객관적으로 적합하게 서술되었는지에 대한 평가를 실시하였다. 체계적인 문헌 통합(systematic synthesis)은 다른 종류의 근거들을 함께 들어 우리가 문헌고찰을 통해 무엇을 얻고자 하는지에 대해 명확히 답을 얻는 과정이다. 이러한 과정에는 질 평가와 관련된 근거를 사정하는 판단이 포함되어야 하는데, WOE는 이러한 모든 지식의 종류에 관련된 평가를 내리는 데 적용할 수 있다. 나아가 WOE를 사용한 질 평가는 연구자에게 관련된 평가에 대해 연구 질문, 선택한 근거들, 그리고 어떠한 결과를 받아들이고 사용할 것인지에 대해 명확하게 평가할 수 있도록 도움을 준다(Gough, 2007). WOE의 분석 기준은 세 등급으로, 상(high), 중(medium), 하(low)로 분류된다. WOE a는 연구 질문에 대한 근거의 일치성과 통합성을 평가함으로서 연구의 문맥과 근거에 초점을 두어 포괄적으로 평가하고, WOE b는 연구 질문이 연구 목적에 일치하는지 근거의 적절성에 대해 초점을 두어 판단하는 것으로, 해당 연구가 연구 목적에 적절한 연구 설계를 선택했는지를 평가하기 위함이다(Gough, 2007). WOE c 는 연구 질문에 대한 근거에 초점을 맞추어 연구 방법 혹은 연구 분석의 적합성과 관련성에 초점을 두어 평가하는 것으로, 해당 연구에서 제시된 대상자 선정 근거, 자료수집 과정, 연구 윤리, 자료 분석 과정의 항목을 포함하여 평가하였다. 마지막으로 WOE d는 WOE a, b, c를 고려하여 연구 질문에 대해서 각 연구들이 기여하는 정도에 대한 전반적인 평가를 내리는 것이다. 따라서 WOE a, b, c에 근거하여 ‘상’으로 평가된 항목이 2가지 이상일 경우 WOE d가 ‘상’등급, ‘중’으로 평가된 항목이 2가지 이상이면 WOE d는 ‘중’등급으로 분류한다(Gough, 2007). Gough의 연구(2007)에서는 근거의 가중치와 관련하여 점수에 대한 명확한 기준이 제시되어 있지 않았으므로, 본 연구에서는 Gough (2007)의 질 평가를 바탕으로 각 단계의 점수 평가 기준을 구체적으로 제시한 Haßler, Major와 Hennessy (2016)의 연구를 참고하였다. Haßler 등(2016)의 연구에서 사용한 점수기준을 참고하여 연구자 간에 점수 일치 정도를 비교하였다.

네 번째 단계에서는 질 평가를 통해 최종 선택된 자료를 통해 결과를 객관적으로 평가하고 도출된 의미를 종합하는 분석과정이다. 각 연구의 저자, 주제, 목적, 주요 변수, 결과, 논의 등으로 구성된 요약 테이블(Matrix)를 만들어 결과를 알아보기 쉽고 통합적인 결론을 내릴 수 있도록 하였다(Table 3, Table 4). 본 연구의 저자들이 서로 다른 나라에 거주하고 있어 모든 연구자들은 각각의 연구 논문을 독립적으로 읽고 분석하였으며, 연구 문제를 바탕으로 각 논문의 주요 내용을 메모하고 요약하여 문서화하였다. 또한 정기적인 온라인 연구회의를 통해 각자 작성한 내용을 비교, 검토 하였으며 자료에 대해서 일치하지 않는 의견에 대해서는 의견 합의하는 과정을 거쳤다. 본 연구자들은 통합적 고찰에서 제시하는 절차를 엄격하게 지키면서 4차례의 온라인의 회의를 통해 연구 문제를 명확히 하고 분석과정에 대해 면밀하게 논의하고 점검하였다.

마지막 단계에서는 최종 합의된 속성이 어떠한 목적을 가지고 도출되었는지 통합적으로 자료를 비교 및 대조하여 제시하는 것이다. 개념화된 속성을 도출하기 위하여 해당 연구 논문을 분석하였고, 대학생을 위한 성교육 프로그램과 관련한 속성이 코딩된 주요 자료를 지지하고 통합되는지 점검하여 최종적인 속성을 확정하였다.

본 연구에서 분석한 국내·외에서 출판된 한국의 대학생 성교육 프로그램과 관련한 요구도 조사 연구는 총 3편이었다. 세 편의 연구에서 남성, 여성 모두에서는 피임, 성병예방, 생식기 관리, 임신가능 기간, 성범죄 예방과 대처, 임신과 출산 등이 관심주제였고, 특히 피임방법, 성병예방을 비롯한 생식기 관리에 대한 요구가 가장 높았다. 대학생 성교육 프로그램 개발을 위한 성교육 요구도에 관한 조사연구인 2편의 연구에서는 대학생 전체를 대상으로 성 매개 감염, 성병 예방 효능감, 성적 자율성, 성태도(예, 순결, 성 이중기준, 음란물 노출정도)에 대해 조사하였고, 다른 1편의 연구에서는 대학교 신입생을 대상으로 성지식, 성태도, 생식 건강 증진에 대한 요구를 조사하였다. 연구결과 성 관련 정보는 인터넷, 선배나 친구, 학교 순으로 얻고 있는 것으로 나타났으며, 남학생의 성지식은 여학생보다 낮은 것으로 나타났다. 또한 성 매개 감염에 대한 지식은 남녀학생 모두 18점 만점에 5점 정도로 낮은 편으로 나타났다. 대학생들은 피임방법과 성병예방, 생식기 관리에 대한 성교육 요구도가 높았다.

본 연구에서 분석한 국내·외에서 출판된 한국의 대학생 성교육 프로그램 연구는 총 12편이었다. 한국의 성교육 프로그램 중재연구에 대한 목적과 교육방법, 프로그램 효과측정을 위한 결과변수, 교육내용과 교육의 효과 및 유의성은 다음과 같다(Table 4).

∙성교육 프로그램의 목적과 교육방법

성교육 프로그램을 실시한 12편의 중재연구에서 교육방법으로 가장 많이 활용되고 있는 방법은 강의식 교육 10편(83.3%)이었으며, 교육전달자는 대부분이 교수가 9편(90.0%)으로 대부분을 차지했으며, 그 외 전문가 강연이 1편(10%)으로 나타났다. 제공된 성교육 교육프로그램은 시뮬레이션기반 문제중심 학습법 1편(8.3%)을 비롯하여, 1편에서 사이버 캠퍼스를 이용한 온라인 교양 수업을 제공하였으며 (8.3%), 온라인과 오프라인 교육을 결합한 블렌디드 러닝(blended learning) 1편(8.3%)이 있었다. 슬라이드(power point)를 통한 강의식 교육 4편(33.3%)에 병행하여, 비디오 영상을 활용한 시청각 교육 4편(33.3%), 모형을 사용한 실습교육 1편(8.3%), 감상문/경험 공유 1편(8.3%), 집단 토론과 발표 9편(75%)으로 조사되었다. 교육기간은 짧게는 1회부터 30회까지 다양했으며, 1회 교육시간을 구체적으로 제시한 연구는 7편(46.7%) 이었다. 7편의 연구에서 제공된 1회 교육시간은 90분이 2편(28.6%)으로 나타났고 2시간이 2편(28.6%), 3시간이 2편(28.6%), 4시간이 1편(14.2%)으로 나타났다. 이를 통해 1회만 제공된 교육은 1편(8.3%)인 반면, 1주 이상 5주 이내로 2시간에서 15시간까지 진행된 연구는 6편(50%), 대학에서 교양과목이나 정규 교과 과정으로 14주에서 16주까지 교육을 편성하여 교육을 실시한 경우가 5편(41.6%)으로 나타났다. 대조군에게는 성 교육 프로그램을 제공하지 않은 경우가 대부분이었고, 실험군에게 시행한 다양한 교수 학습방법과는 달리 강의식 교육만을 제공하거나 성교육 없이 전, 후의 성 지식과 성 태도를 비교한 연구가 있었다. 대학생을 대상으로 한 성교육 프로그램은 강의식 교육으로 1회 2-3시간 정도의 시간의 수업으로 이루어져 있으며 1회성 보다는 다회성으로 교육하고 있는 것으로 나타났다.

∙프로그램 효과 측정을 위한 결과변수

측정변수는 성 지식 8편(66.6%), 성 매개 감염 지식 1편(8.3%), 콘돔 관련 지식이 1편(8.3%)이었으며 성 태도 8편(66.6%)과 성 역할 태도 1편(8.3%), 콘돔 사용에 관한 태도와 콘돔 사용 의향 2편(16.6%), 연애관과 관계 만족 1편(8.3%), 피임 지식과 태도 1편(8.3%), 성적 자율성 3편(30.0%)등 이었다.

∙프로그램 교육내용

중재내용의 특성은 ‘성지식’, ‘성태도’, ‘성행동’, ‘성적 자율성’, ‘결혼과 성’의 주제로 의미를 해석하였다. 대부분의 연구에서 성 지식과 성 태도를 다루었고, 이에 추가하여 성 행동은 3편의 연구에서, 성적 자율성은 3편의 연구에서, 결혼과 성은 2편의 연구에서 다루었다. ‘성 지식’에 포함되는 내용은 기본적인 생물학적 성지식, 성 매개 감염과 피임, 콘돔에 대한 지식에 대한 교육이 실시되었으며, ‘성 태도’는 피임과 순결, 성폭력, 데이트 폭력, 성 이중기준. 낙태, 음란물 등에 대한 교육이었다. ‘성 행동’의 경우 생식건강 증진과 성적 행위, 콘돔사용 의향 등에 관한 것이었다. ‘성적 자율성’은 성 매개 감염에 대한 자기 효율성과 민감성에 대한 내용이었다. 마지막으로 ‘결혼과 성’에 대한 교육에서는 성의 역사와 개념, 성과 결혼, 임신, 출산 등에 대한 내용이었다. 성 지식은 1편의 연구에서 자신이 성에 대해 알고 있는 정도를 스스로 평가하는 주관적 측정과 정답이 있는 객관적인 측정을 사용하거나, 2편의 연구에서 성에 대한 생물학적 지식을 대부분의 연구에서 묻고 있었으며 생식기관에 대한 지식 및 관리, 4편의 연구에서 피임 및 임신, 인공유산, 더 나아가 2편의 연구에서 성 매개 감염 예방, 1편의 연구에서 성 개념, 이성교제, 데이트 폭력 예방, 성폭력 등의 문항 등을 포함했다. 성 태도에 관한 내용은 성행동에 대해 개방적인지 보수적인지를 묻는 문항들이었으며, 피임법에 대한 태도 1편, 성행위와 관련된 태도, 순결, 음란매체에 대한 태도 등을 2편의 연구에서 측정하였다. 성 태도를 포함하여 성의 본질, 성 가치관, 결혼관, 동성애, 낙태에 대한 태도를 포함한 두 편의 연구가 있었다. 한 연구에서는 피임법에만 초점을 맞추어서, 콘돔의 신뢰성 및 효과성, 콘돔 사용의 성적 즐거움 혹은 사용과 관련한 당혹감 등을 측정하였다.

성행동과 관련하여 생식건강증진행위는 성별에 따라 다른 문항을 이용하여 측정하였으며, 한 편의 연구에서 정신·사회학적 생식건강, 생식기 관리, 생식능력 관련 건강관리, 안전 성 행위 등을 측정하였고, 1편의 연구에서 성관련 매체 접촉 경험 유무, 이성교제 경험 유무, 성교경험 유무, 성 고민 유무와 해결방법 등, 그리고 1편의 연구에서 성관계 시 개인의 콘돔사용의향을 측정하였다.

성적 자율성에 관한 내용은 성적 조절문항(예, 원하지 않는 성관계에 대해 정확히 말함, 성관계 시 스스로 결정함), 혹은 성 행동에 대한 권유를 받았을 때 피임을 할 것인지 혹은 얼마나 자기 의견을 밝힐 것인지 등에 대한 자기 의견이나 생각 등을 포함하였다. 결혼과 성과 관련하여, 한 연구에서 16 주간의 학교 강의와 토론을 통해 이성 관계를 포함한 관계만족을 위한 실천, 결혼 준비, 성 지식, 성 행위, 성폭력, 결혼 계획 등의 성교육을 제공하였다. 이성 간의 이해와 자연스러운 의사소통을 촉진하기 위해 이성으로 구성된 그룹을 만들고 의사소통을 실습하였다. 중재 후 실험군에서 관계만족도가 의미 있게 상승하였고, 실습을 통해 배운 구체적인 관계 개선 훈련을 이용하여 이성과의 관계가 좋아졌다고 하였다. 또한 두 연구에서 성교육 콘텐츠를 인간발달(성의 해부학, 생명탄생), 인간관계 및 상호기술 (배우자 찾기, 사랑과 성 반응), 성 태도 (안전한 성), 성 건강 및 사회 문화 (성병) 등의 다양한 주제를 포괄적으로 포함하여 한 학기 동안 교양 강의를 제공하였다. 이러한 연구들의 중재 결과 성 지식, 성 태도, 성적 의사소통, 이성 관계 만족 등이 중재 후에 유의하게 증가하였다.

12편의 중재연구 중 성 지식에 대한 중재의 효과를 측정한 연구는 10편이었다. 그 중 사전조사를 실시한 연구 4편의 경우, 성지식이 높게 나타난 경우는 2편(50%), 보통 수준은 1편(25%), 낮게 보고된 연구는 1편(25%)으로 나타났다. 의 연구에서는 보통 수준이라고 하였고, 다른 1편(25%)의 연구에서 성지식이 낮은 것으로 보고하였다. 교육 프로그램의 중재 전 실시한 조사에서 성 매개 감염과 피임관련 지식, 성폭력 등의 점수는 평균 이하로 낮았으나 교육 프로그램 후, 1편의 연구를 제외한 9편(90%)의 연구에서 유의미한 차이로 성 지식이 증가했음을 확인하였다. 성지식의 변화가 없었던 연구는 강의식과 토론식의 전통적인 교육방법을 사용했으며, 프로그램의 내용이 성교육보다는 주로 성적 자율성의 측면인 조절능력과 대응능력에 초점을 맞춘 교육이었다. 남·녀 성 지식의 차이를 살펴보면 2편(18.1%)의 연구에서 여학생이 남학생보다 성 지식이 높은 것으로 나타났다. 성 태도를 확인한 7편의 연구 중, 6편(85.7%)의 연구에서 성 교육 프로그램 적용 후, 성 태도가 개방적이고 긍정적으로 변화하였는데 이는 통계적으로도 유의한 차이가 있었다. 성태도의 변화가 없었던 1편(14.2%)은 콘돔에 대한 태도와 사용 의향을 살펴보았는데 교육 프로그램 후 여학생의 경우, 콘돔 신뢰성과 효과에 대한 태도가 증가(p=.001)한 반면, 남학생의 경우에는 변화가 나타나지 않았다. 또한 남학생이 여학생에 비해 성 태도가 개방적인 것으로 나타났는데 이는 성 관련 매체를 접한 경험이 있는 학생이 성에 대해 개방적인 태도를 지니는 것으로 나타났다. 1편의 연구에서는 1회의 성 교육만을 실시하여 성 태도의 변화를 기대하기 어려웠지만 다른 연구에서는, 4주간의 프로그램 진행 후 성 지식과 태도, 성적 자율성이 증가했음이 나타났다. 또한 강의와 시뮬레이션 교육을 조합한 교육프로그램에서 간호학생들이 가상의 환자에게 성 지식과 성 행동에 대한 정보를 제공함으로써 성 역할에 대한 인식, 성지식과 성태도가 향상되는 것을 확인하였다.