서 론
연구의 필요성
현대 사회는 의학의 발전으로 인위적으로 생명연장이 가능해졌고, 이에 따라 사망률의 감소, 평균 수명의 증가 등이 급격하게 진행되고 있다(Park & Song, 2013). 이러한 의학의 발전으로 삶과 죽음의 경계가 모호하게 되었고, 어떻게 사느냐는 문제에서 언제, 어떻게 죽는가(웰다잉) 라는 문제가 중요하게 되었다(Kim, Kim, Lee, & Kim, 2013). 최근 의식이 없는 채로 생명유지장치나 약물에 의존하여 무의미한 연명치료를 받으며 고통스러운 삶을 연장하는 환자들이 늘어나고 있다(Sun et al., 2009). 이로 인해 환자 및 가족들은 예기치 못한 상황에서 연명치료 여부를 결정해야 하며, 또한 의료인들 사이에서도 대상자의 치료방향을 결정하는데 의견이 일치하지 않거나 윤리적인 문제가 빈번하게 발생되고 있다. 말기 환자의 삶의 질을 유지하기 위해서는 환자가 자신의 죽음과 관련된 의사결정을 명확히 할 필요가 있는데, 사전의료의향서(Advance Directives, AD)는 이와 같은 문제를 해결해 줄 수 있는 대안으로 제시되고 있다(Jang et al., 2018; Scherer, Jezewski, Graves, Wu, & Bu, 2006).
사전의료의향서란 의사결정능력이 있는 19세 이상인 자가 사전연명의료의향서 기관을 통해 충분한 정보를 제공받은 후 자신의 가치관에 따라 앞으로 받게 될 의료행위에 대해 미리 서면으로 결정해 두는 것이다(Cho, 2018). 환자가 자신의 의사를 직접 표시할 수 없는 건강상태가 되면 담당의사는 사전의료의향서를 통해 환자의 의사를 확인할 수 있으며, 사전의료의향서를 작성하지 않은 임종기 환자는 연명의료계획서를 통해 본인의 의사를 표현할 수 있다. 이 사전의료의향서에는 연명의료중단, 호스피스 이용 등의 의료 결정과 작성일시 및 보관방법 등이 포함되어 있다. 우리나라는 최근 2016년 1월 8일 『호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률』이 제정되어 이중 연명의료 결정 부분은 2018년 2월부터 시행되고 있다.
미국과 유럽, 일본 등의 국가에서는 이미 사전의료의향서가 입법화되어 있다(Jang et al., 2018). 미국의 경우 1990년에 환자의 자기결정권법을 통해 연명치료를 수용 또는 거절하도록 하는 자율성을 보장하고 있고(Olick, 2012), 전체 인구의 18-30%, 만성질환자의 1/3정도가 사전의료의향서를 가지고 있는 것으로 나타났다. 또한 일본의 경우에도 연명치료 중단 가능을 판례로 인정하고 있다(Jang et al., 2018). 그러나 우리나라는 입법화되었음에도 불구하고 아직 사전의료의향서에 대한 인식은 저조한 편이다.
사전의료의향서를 다룬 국내 선행연구를 살펴보면 일반인의 20.4%, 간호사의 34.4%∼55.9%(Hwang, Choi, & Park, 2014; Kim, 2010), 의사의 42.3%～60.8%가 알고 있다고 하였다(Kim, 2010; Park & Jung, 2013; Sun et al., 2009). 환자의 경우는 22.7%～29.1%가 들어본 적이 있고, 48.1%가 작성하겠다고 하였다(Cho, 2018; Kim, 2010). 이와 같이 사전의료의향서에 대한 관심이 증가하고 있으며 인식 또한 긍정적임에도 불구하고, 사전의료의향서 제도는 아직 활성화되지 못하고 있는 실정이다.
2018년 2월부터 연명의료결정에 관한 법률이 시행됨에 따라 우선적으로 의료인의 사전의료의향서에 대한 올바른 인식과 이해가 필요하게 되었다. 특히 임상현장에서 환자와 가족을 가장 가까이에서 돌보는 간호사는 사전의료의향서에 대한 정확한 정보를 제공하고, 환자와 가족의 옹호자이자 상담자, 조정자의 역할을 수행해야 한다. 환자와 가족이 의사를 대하는 시간이 많지 않은 우리나라 임상현장에서 간호사는 환자와 의사간에 원활한 의사소통이 이루어질 수 있도록 중요한 역할을 하고 있다. 국내의 사전의료의향서에 대한 연구는 상대적으로 부족하지만 국외의 선행연구에서는 간호사가 생애 말기 의사결정 과정에서 중요한 영향을 미치고 있으며, 대부분의 환자나 가족들은 이에 대해 충분한 설명을 할 수 있는 간호사를 원한다고 하였다(Adams, Bailey, Anderson, & Docherty, 2011). 미국 오하이오주 간호사를 대상으로 한 연구에서는 36.0%의 간호사가 사전의사결정서를 작성한 것으로 나타났다(Lipson, Hausman, Higgins, & Burant, 2004).
최근 좋은 죽음(Well-dying; 웰다잉)에 대한 관심이 높아지면서 관련 연구가 이루어지고 있는데, 일반적으로 좋은 죽음은 인간으로서의 존엄성이 유지되고, 통제력을 발휘할 수 있으며, 신체· 심리·사회·영적으로 편안한 것과 더불어 나이가 들어서 준비된 죽음을 맞을 수 있는 것을 의미한다(Lee, Hwang, Ra, Hong, & Park, 2006). 임상현장에서 간호사가 죽음을 앞둔 대상자의 좋은 죽음을 돕기 위해서는 좋은 죽음에 대한 긍정적인 인식을 가지고 생의 말기에 있는 환자의 치료 의사결정에 도움을 주는 것이 필요하다. 선행 연구에서는 죽음에 대한 관심은 사전의료의향서에 대한 태도에 긍정적 영향을 미치는 것으로 나타났고(Yoon, 2018), 간호대학생의 좋은 죽음 인식이 연명치료 중단 태도에 영향을 미치며(Choi & Jeong, 2018), 병원 근무자의 죽음에 대한 인식이 연명치료 중단과 관계가 있다고 하였다(Je & Hwa, 2018).
간호사는 임상현장에서 연명치료 결정 등과 같은 다양한 윤리적 딜레마를 경험하게 되는데 이러한 문제를 해결하기 위해서는 간호사로서 올바른 생명의료윤리의식을 가지고 있어야 한다. 더구나 병원에서 임종하는 경우가 70%를 넘는 현실에서 간호사의 생명의료윤리의식은 윤리적 문제를 해결하는데 중요한 영향을 미칠 수 있다. 선행연구에서는 간호대학생의 생명윤리의식이 연명치료 중단과 같은 윤리적 딜레마 상황에서 의사결정에 영향을 미치는 것으로 나타났다(Choi & Jeong, 2018). 대학생 시기는 삶에 대한 가치관이 결정되는 중요한 시기로 특히 간호대학생은 임상실습을 통해 죽음이나 윤리적 딜레마를 경험하게 되며 이를 통해 죽음에 대한 인식이나 윤리적 가치관을 갖추게 된다. 따라서 이 시기에 좋은 죽음에 대한 긍정적 인식과 생명윤리의식을 정립해야할 필요가 있다.
이미 사전의료의향서 제도가 법적으로 시행되면서 사회적 관심이 높아지고 있는 현 시점에 예비간호사로서 간호대학생이 사전의료의향서에 대한 올바른 지식을 가지고 이에 대한 긍정적인 태도를 정립한다면 추후 임상현장의 윤리적 딜레마 상황에서 겪게 될 혼란을 줄이고 환자의 자율적인 의사결정을 도울 수 있으리라 생각된다.
사전의료의향서에 관한 연구는 최근에 본격적으로 이루어지고 있으나 주로 간호사나 의료인(Jang et al., 2018; Jezewski et al., 2005; Park & Jung, 2013; Scherer et al., 2006) 환자나 노인(Kim, 2010; Kim et al., 2013; Park & Song, 2013)을 대상으로 하였으며, 간호대학생을 대상으로 한 연구는 많지 않았다. 특히 간호대학생을 대상으로 한 선행연구들은 주로 연명치료 중단(Choi & Jeong, 2018; Kim, Sung, & Kim, 2017)을 비교적 많이 다룬 것에 비해 사전의료의향서에 대한 구체적인 지식이나 태도 등을 다룬 연구는 아직 미흡한 실정이다.
이에 본 연구는 간호대학생을 대상으로 사전의료의향서에 대한 지식과 태도를 파악하고, 사전의료의향서에 대한 태도에 영향을 미치는 요인을 확인함으로써 추후 간호대학생을 위한 교육 프로그램 개발을 개발하는데 기초자료를 제공하고자 하였다.
연구 방법
연구 대상
대상자는 D지역에 소재하는 4년제 간호대학 및 간호학과 4학년 재학생으로 본 연구의 목적을 이해하고 참여하기로 동의한 196명이었다. 표본의 크기는 G power program으로 산출하였다. 유의수준 .05, 검정력 95%, 효과크기 .15, 예측변수 14개로 하여 다중회귀분석을 할 때 194명이 필요하였으나 탈락율(20%)을 고려하여 220명을 표집하였으며, 이중 응답내용이 불충분한 24명을 제외하였다.
연구 도구
● 사전의료의향서에 대한 지식
사전의료의향서에 대한 지식은 Hong과 Kim (2013)이 개발한 9문항으로 조사하였다. 각 문항에 대하여 ‘예’, ‘아니오’, ‘모르겠다’로 응답하도록 하였으며, 오답과 모르겠다는 0점, 정답은 1점으로 처리하였다. 도구의 점수범위는 0점에서 9점이며, 점수가 높을수록 사전의료의향서에 대한 지식수준이 높은 것을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach’s α 값은 Hong과 Kim (2013)의 연구에서 .85였고, 본 연구에서는 .77이었다.
● 사전의료의향서에 대한 태도
사전의료의향서에 대한 태도는 Jezewski 등(2005)이 간호사를 대상으로 개발한 The Knowledge, Attitudinal, Experiential Survey on Advance Directives (KAESAD)를 Kim과 Kim (2010)이 태도 부분을 발췌하여 한국어로 번역하고 Cho(2017)이 수정한 10문항의 4점 척도로 조사하였다. 본 도구의 내용이 연구대상자인 간호학과 4학년 학생 수준에 적합한지에 대해 간호대학 교수 2인에게 검토 받았고, 간호대학 4학년 학생 5명에게 예비조사를 실시한 후 연구대상자가 이해하기 쉽도록 문항 어휘를 수정하여 사용하였다.
본 도구는 환자의 권리와 주체적 역할 및 간호사의 정보제공에 대한 문항으로 구성되었으며, 각 문항에 대하여 ‘매우 아니다’ 1점부터 ‘매우 그렇다’ 4점으로 응답할 수 있고, 점수가 높을수록 사전의료의향서에 대한 태도가 긍정적이고, 환자의 사전의료의향서 작성을 돕는 간호사의 역할에 긍정적임을 뜻한다. 본 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach's α값은 .72였다.
● 좋은 죽음에 대한 인식
좋은 죽음에 대한 인식은 Schwartz, Mazor, Rogers, Ma와 Reed (2003)가 개발한 The Concept of Good Death Measure를 Jeong (2010)이 번안한 17문항의 4점 척도로 조사하였다. 본 도구는 친밀감 9문항, 통제감 3문항, 임상증상 5문항 등 총 3개의 하위영역으로 구성되어 있다. 각 문항에 대하여 ‘전혀 중요하지 않다’ 1점부터 ‘매우 중요하다’ 4점으로 응답할 수 있고, 점수가 높을수록 좋은 죽음에 대한 인식 정도가 높음을 의미한다. 본 도구의 신뢰도Cronbach’s α 값은 Jeong (2010)의 연구에서 .82이었고, 본 연구에서는 .72였다.
● 생명의료윤리 의식
생명의료윤리 의식은 Lee (1990)가 개발한 윤리적인 가치관 측정도구를 Kwon (2003)이 수정·보완한 생명의료윤리 의식 도구로 조사하였다. 본 도구는 태아의 생명권 5문항, 인공임신중절 6문항, 인공수정 7문항, 태아진단 5문항, 신생아의 생명권 5문항, 안락사 5문항, 장기이식 4문항, 뇌사 5문항, 인간생명공학 7문항 등 총 9개의 하위영역, 49문항으로 구성되었는데, 본 연구에서는 간호윤리학 전공 1인을 포함한 간호학 교수 3인에게 내용의 타당성과 문항의 정확성, 수정이 필요한 부분이 있는지를 검토받은 후 내용타당도가 낮은 7문항을 제외한 총 42문항을 사용하였다. 내용타당도는 문항의 적절성을 평가하는 5점 척도의 내용타당도 지수 Content Validity Index, CVI)를 사용하였으며 이중 3점 이하의 문항은 제외하였다.
각 문항에 대하여 ‘전혀 아니다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 4점까지 응답할 수 있고, 점수가 높을수록 생명의료윤리 의식이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Kwon (2003)의 연구에서 .76이었고, 본 연구에서는 .82였다.
자료 수집 방법
자료는 2018년 7월 1일부터 8월 30일까지 D 지역의 3개 간호대학 및 간호학과의 4학년 학생을 대상으로 사전에 해당 대학의 허가를 받아 수집하였다. 설문조사 전 연구 대상자에게 연구의 목적과 내용을 설명하였고 자발적으로 연구 참여에 동의한 자를 대상으로 서면동의를 받은 후 설문조사를 실시하였다. 설문조사는 10분 정도 소요되었으며, 설문지를 작성한 대상자에게 소정의 답례품을 제공하였다.
자료 분석 방법
수집한 자료는 SPSS Win. Ver. 25. 0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 사전의료의향서 관련 특성은 실수, 빈도와 백분율로, 사전의료의향서에 대한 지식과 태도, 좋은 죽음에 대한 인식 및 생명의료윤리 의식은 평균과 표준편차로 제시하였다. 대상자의 특성에 따른 변수들의 차이는 t-test와 ANOVA로 분석하였으며, 사전의료의향서에 대한 지식과 태도, 좋은 죽음에 대한 인식 및 생명의료윤리 의식의 상관관계는 Pearson‘s correlation coefficient로 알아보았다. 사전의료의향서에 대한 태도에 영향을 미치는 요인은 multiple regression으로 파악하였다.
연구의 윤리적 고려
본 연구의 내용과 방법에 대하여 D광역시에 소재한 D대학교 생명윤리위원회의 승인을 받았다(CUIRB-2018-0035). 대상자의 윤리적 측면을 고려하여 설문 시작 전에 연구목적과 절차, 연구 참여자의 익명 보장, 중도 포기 및 거부 가능, 이로 인한 어떠한 불이익이 없을 것, 수집한 자료는 연구 목적 이외에 사용되지 않을 것 등을 구두와 서면을 통해 설명하고 서면 동의를 받았다. 설문에 참여한 모든 대상자에게 소정의 선물을 제공하였다. 대상자의 개인정보를 보호하기 위해 수집된 설문지는 밀봉가능한 봉투에 넣어 잠금장치가 있는 서랍에 보관하였다.
연구 결과
대상자의 특성
대상자 중 여성이 172명(87.8%)이었고, 연령은 20-25세가 160명(81.6%)으로 가장 많았으며, 134명(68.4%)이 종교가 없었고, 생명윤리 관련 교육을 받은 학생은 162명(82.7%)이었다. 가족이나 가까운 친지의 죽음을 경험한 학생은 128명(65.3%)이었고, 가족 중 연명치료 경험이 있는 학생은 26명(13.3%)이었다. 실습 중 임종환자 관찰 경험이 있는 학생은 122명(62.2%)이었고, 사전의료의향서를 알고 있다고 응답한 학생은 101명(51.5%)이었으며, 사전의료의향서를 작성할 의향이 있는 학생은 146명(74.5%)이었다. 사전의료의향서 작성에 대한 결정은 가족과 상의해야 한다는 의견이 72명(36.7%)으로 가장 많았고, 가족 및 의료진과 상의해야 한다는 의견이 66명(33.7%), 환자 단독으로 결정해야 한다는 의견은 53명(27.0%)이었다(Table 1).
Table 1.
Differences in Knowledge and Attitude toward AD according to Characteristics of Subjects
(N=196)
대상자의 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 지식과 태도의 차이
대상자의 특성에 따른 사전의료의향서 지식은 유의한 차이가 없었으나 사전의료의향서에 대한 태도는 사전의료의향서를 작성할 의향이 있는 학생이 31.44점으로 의향이 없는 학생의 29.70점 보다 높아 긍정적이었다(p=.001)(Table 1).
대상자의 사전의료의향서에 대한 지식과 태도, 좋은 죽음에 대한 인식 및 생명윤리 의식
사전의료의향서에 대한 지식수준은 9점 만점에 평균 7.68점이었다. 정답율이 가장 낮았던 문항은 ‘사전의료의향서를 작성하려면 변호사의 도움이 필요하다’ 로서 1점 만점에 0.50점이었으며, 다음은 ‘사전의료의향서는 언제든지 변경과 폐지가 가능하다’ 로 0.74점이었다.
사전의료의향서에 대한 태도는 40점 만점에 31.00점이었고, 태도가 가장 부정적이었던 문항은 ‘의사결정능력이 있는 모든 환자는 사전의료의향서를 작성해야 한다’ 로 4점 만점에 2.53점, 다음은 ‘환자의 죽음이 진통제 투여로 인해 앞당겨지더라도 그러한 조치는 적절하다’ 로 2.77점, ‘간혹 환자에게 정보를 제공하지 않는 것이 좋을 수도 있다’가 2.83점 순 이었다.
좋은 죽음에 대한 인식 정도는 4점 만점에 평균 3.18점이었고, 하위영역별로는 통제감이 2.88점, 임상증상 2.90점, 친밀감이 3.30점 순이었다.
생명윤리 의식은 4점 만점에 2.88점이었고, 태도가 가장 낮았던 영역은 임신중절로 2.16점이었고, 그 다음은 태아의 생명권으로 2.55점이었다(Table 2).
Table 2.
Level of Knowledge and Attitude toward AD, Consciousness of Biomedical ethics and Awareness of Good Death
(N=196)
| Variables | Mean±SD | Min | Max |
|---|---|---|---|
| Knowledge of AD (Total) | 7.68±1.32 | 2.00 | 9.00 |
| 1. A patient has a right to permit or reject treatment offered. | 1.00±0.00 | 1.00 | 1.00 |
| 2. A patient has a right to permit or reject life-sustaining treatment | 1.00±0.00 | 1.00 | 1.00 |
| 3. Advance directives is supposed to be prepared while one is competent. | 0.93±0.24 | 0.00 | 1.00 |
| 4. Living will is an instruction that one specifies what actions should be taken for their health if they are no longer able be make decisions due to illness or incapacity. | 0.90±0.28 | 0.00 | 1.00 |
| 5. Living will can not be changed or revoked once written. | 0.90±0.29 | 0.00 | 1.00 |
| 6. Health care proxy is the one who are authorized to make care decisions for a person who designates him/her as proxy. | 0.83±0.37 | 0.00 | 1.00 |
| 7. Health care proxy can not be changed or revoked once designated. | 0.84±0.36 | 0.00 | 1.00 |
| 8. A lawyer is needed to complete advance directives. | 0.50±0.50 | 0.00 | 1.00 |
| 9. Any changed or revocation is possible whenever and wherever. | 0.74±0.43 | 0.00 | 1.00 |
| Attitude toward AD (Total) | 31.00±3.09 | 20.00 | 39.00 |
| 1. Patients with decision-making capacity should have a right to refuse life support even if that decision may lead to death. | 3.21±0.61 | 1.00 | 4.00 |
| 2. Nurses should uphold the patient’s wishes even if they conflict with the nurse’s own views. | 3.31±0.64 | 1.00 | 4.00 |
| 3. It is sometimes best to withhold information from patients* | 2.83±0.71 | 1.00 | 4.00 |
| 4. Nurses should go against relatives’wishes if they conflict with the patient’s end of life decisions | 3.01±0.64 | 1.00 | 4.00 |
| 5. All patients with decision-making capacity should complete advance directives. | 2.53±0.81 | 1.00 | 4.00 |
| 6. It is appropriate to give medication to relieve pain even if it may hasten a patient’s death. | 2.77±0.66 | 1.00 | 4.00 |
| 7. Nurses should be actively involved in helping patients complete advance directives. | 3.01±0.59 | 1.00 | 4.00 |
| 8. The nurse has the responsibility to confer with the doctor about medical treatment if a patient’s rights have not been considered. | 3.24±0.52 | 2.00 | 4.00 |
| 9. Patients with decision-making capacity should always be consulted on Do-Not-Resuscitate decisions. | 3.52±0.52 | 2.00 | 4.00 |
| 10. Nurses should help inform patients about their condition and treatment alternatives. | 3.56±0.51 | 2.00 | 4.00 |
| Awareness of Good Death (Average) | 3.18±0.48 | 2.00 | 4.00 |
| Intimacy | 3.30±0.36 | 1.67 | 4.00 |
| Sense of control | 2.88±0.61 | 1.00 | 4.00 |
| Clinical signs | 2.90±0.41 | 1.60 | 4.00 |
| Consciousness of Biomedical ethics (Average) | 2.88±0.59 | 1.00 | 4.00 |
| Fetal right to life | 2.55±0.67 | 1.39 | 4.00 |
| Artificial abortion | 2.25±0.46 | 1.00 | 3.60 |
| Artificial insemination | 2.81±0.49 | 1.29 | 3.86 |
| Fetal diagnosis | 3.06±0.37 | 2.00 | 3.80 |
| Newborn babies’ right to life | 3.19±0.48 | 1.50 | 4.00 |
| Euthanasia | 2.72±0.41 | 1.60 | 3.80 |
| Organ transplantation | 3.05±0.48 | 1.75 | 4.00 |
| Human biotechnology | 2.56±0.38 | 1.40 | 4.00 |
사전의료의향서에 대한 지식과 태도, 좋은 죽음에 대한 인식 및 생명윤리의식의 상관관계
사전의료의향서에 대한 태도는 사전의료의향서에 대한 지식(r=.16, p=.029)과 좋은 죽음에 대한 인식(r=.30, p<.001)과 정적 상관관계가 있었다(Table 3).
Table 3.
Correlations among Knowledge and Attitude toward AD, Consciousness of Biomedical ethics and Awareness of Good Death
(N=196)
| Knowledge of AD | Attitude toward AD | Awareness of good death | |
|---|---|---|---|
| r(p) | |||
| Attitude toward AD | .16(.029) | ||
| Awareness of good death | -.05(.516) | .30(<.001) | |
| Biomedical ethics | -.04(.557) | -.05(.517) | -.01 (.883) |
대상자의 사전의료의향서에 대한 태도에 영향을 미치는 요인
사전의료의향서에 대한 태도에 차이가 있었던 본인의 사전의료의향서 작성 의향은 더미 변수화 하였고, 사전의료의향서에 대한 지식과 좋은 죽음에 대한 인식을 변인으로 투입하였다. 회귀분석의 가정을 검정한 결과 모두 충족하는 것으로 나타났다. 모든 변수의 공차 한계값은 .96～.98로 값이 0.1이상, 분산팽창요인(Variance Inflation Factor, VIF)은 1.02～1.04로 10보다 작아 다중 공선성 문제가 있는 변수는 없었다. Durbin-Watson 지수를 사용하여 오차의 자기상관을 검정한 결과 1.59으로 자기상관이 없음을 확인하였다. 사전의료의향서에 대한 태도에 영향을 미치는 요인은 좋은 죽음에 대한 인식, 본인의 사전의료의향서 작성 의향, 사전의료의향서에 대한 지식이었다.
즉 좋은 죽음에 대한 인식 수준이 높을수록(β=.28, p<.001), 본인의 사전의료의향서를 작성할 의향이 있는 경우(β=.19, p=.006), 사전의료의향서에 대한 지식수준이 높을수록(β=.15, p=.029) 사전의료의향서에 대한 태도가 긍정적이었다. 이 변수들의 사전의료의향서에 대한 태도의 설명력은 14.0%였다(p<.001)(Table 4).
Table 4.
Influencing Factors on the Attitude toward AD
(N=196)
| Variables | Attitude toward AD | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| B | SE | β | t | p | R2 | Adjusted R2 | F | p | |
| (Constant) | 2.16 | 0.19 | 11.57 | <.001 | .15 | .14 | 11.57 | <.001 | |
| Knowledge of AD | 0.03 | 0.02 | .15 | 2.20 | .029 | ||||
| Awareness of good death | 0.18 | 0.04 | .28 | 4.15 | <.001 | ||||
| Intention of writing their advance directives* | 0.13 | 0.05 | .19 | 2.79 | .006 | ||||
논 의
본 연구의 결과 사전의료의향서를 알고 있다고 응답한 학생은 51.5%였는데, 이는 간호사의 46.9%～82.9%(Hwang et al., 2014; Kim, 2010; Park & Jung, 2013; Yoon, 2018) 보다 낮았으나 의료기관 종사자의 29.0%(Cho, 2018), 일반 성인의 28.4%(Kim et al., 2013)보다는 높았다. 이는 의료인을 제외한 의료기관 종사자나 일반인의 사전의료의향서에 대한 인지도가 아직 낮은 실정임을 의미한다. 본 연구의 대상자 중 82.7%의 학생이 생명윤리 관련 교육을 받았음에도 불구하고 사전의료의향서에 대한 인지도는 아직 낮은 것으로 판단된다. 또한 본 연구에서 생명윤리교육 경험 여부에 따라서 사전의료의향서에 대한 지식이나 태도에 차이가 없었다.
이는 학부에서 이루어지고 있는 생명윤리교육에서 사전의료의향서에 대해 효과적으로 다루지 못한 것으로 해석할 수 있다. 현재 학부에서 이루어지고 있는 생명윤리교육에서는 주로 전통적인 의무주의 윤리 측면을 강조하는 경우가 많으므로 실제 간호학과 교육과정에 이러한 사전의료의향서의 내용이 포함되어있는지 확인한 후 임상 현장의 변화를 반영하는 교육과정의 변화를 반영하는 것이 필요하다. 즉 간호대학생을 위한 생명윤리교육에서 이러한 부분을 반영하여 단순 지식 위주의 이론 강의보다는 구체적 사례를 통해 각 개인이 함께 느끼고 생각하고 판단하여 윤리적 가치관을 확립할 기회를 마련하는 것이 필요하다고 생각한다.
본 연구 대상자의 사전의료의향서에 대한 지식 수준은 9점 만점에 평균 7.68점으로서 동일한 도구를 사용한 선행 연구에서 의료종사자의 6.91점(Cho, 2018)이나 일반 노인의 4.30점(Hong & Kim, 2013)보다 높았다. 한편 간호사를 대상으로 하여 동일한 연구도구로 측정한 국내 연구에서는 5.00～7.86점이었으며(Cho, 2017; Jang et al., 2018), Ryan과 Jezewski (2012)의 연구에서는 정답율이 60%로 나타나는 등 연구마다 다양하였다. Ryan과 Jezewski (2012)의 연구에서 중환자실 간호사가 종양내과 병동이나 응급실 간호사보다 사전의료의향서에 대한 인식이 높다고 하였듯이 간호사의 근무 부서나 돌보는 대상자에 따라 사전의료의향서에 대한 지식수준이 다른 것으로 추정된다.
본 연구의 결과 정답률이 낮았던 문항은 ‘사전의료의향서를 작성하려면 변호사의 도움이 필요하다’와 ‘사전의료의향서는 언제든지 변경과 폐지가 가능하다’ 였는데, 이는 간호사를 대상으로 한 연구의 결과와 유사하였다 (Cho, 2017; Cho, 2018; Jang et al., 2018). 이는 법률에 대한 이해와 관련이 있는 문항으로 간호대학생이나 간호사들이 사전의료의향서에 대해 법적 공증 절차가 필요하다고 생각하거나 복잡한 절차로 인해 변경이나 폐지가 어려울 것으로 생각하기 때문으로 추정된다. 또한 아직 사전의료의향서를 작성하는 구체적인 시점에 대한 사회적 합의나 규정이 없기 때문에 이에 대한 지식 또한 부족한 것으로 생각된다. 그러므로 생명윤리 교육에서 사전의료의향서와 관련된 구체적 절차 및 법적 규정에 대하여 올바로 이해할 수 있도록 체계적이고 구체적으로 다루는 것이 필요하다.
한편 본 연구에서 정답율이 높았던 문항은 ‘환자가 치료에 대한 동의나 거부할 권리가 있다’와 ‘환자는 연명치료를 허락하거나 거절할 권리가 있다’ 로서 이는 간호사를 대상으로 한 연구(Cho, 2017; Cho, 2018)와 유사하였다, 즉 간호대학생이나 간호사들은 환자의 치료결정권에 대해 비교적 잘 이해하고 있다는 것을 의미한다.
본 연구에서 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도는 40점 만점에 31.00점이었는데, 이는 간호사의 26.3～29.4점에 비해 다소 긍정적이었으며(Cho, 2017; Yoon, 2018), 동일한 도구는 아니지만 40점 만점으로 환산한 의료종사자의 26.8점보다(Cho, 2018) 긍정적이었다.
본 연구에서 태도점수가 가장 낮았던 문항은 ‘의사결정능력이 있는 모든 환자는 사전의료의향서를 작성해야 한다’ 로서 선행연구와 유사하였는데(Cho, 2017), 간호대학생이나 간호사들이 사전의료의향서 작성에 대해 아직 간호사의 의무가 아닌 선택사항으로 생각하는 것으로 판단된다. 이는 우리나라는 사전의사결정 제도를 시작한지 얼마 되지 않아 인식이 아직 부족하기 때문으로 사전의료의향서 제도에 대한 홍보가 필요한 것으로 생각된다.
또한 본 연구에서 ‘환자의 죽음이 진통제 투여로 인해 앞당겨지더라도 그러한 조치는 적절하다’ 에 대한 태도점수가 낮았는데, 이는 말기 환자라는 특수한 상황이며 간호대학생들이 배워온 악행금지의 의료윤리 원칙과 부합되지 않는 측면이 있어 간호대학생에게 혼돈을 초래하였기 때문으로 생각된다. 윤리는 이론적 판단이 아니라 선택의 문제라는 점을 고려할 때 간호대학생들은 미래에 환자와 가족이 올바른 선택을 할 수 있도록 돕기 위해 상황별 윤리적 의사결정에 대한 토론, 다양한 사례 공유 등 다양한 교육법이 필요할 것으로 생각된다.
한편 본 연구에서 ‘간호사는 환자에게 현재 상태와 치료에 대한 정보를 제공해야 한다’와 ‘의사결정능력이 있는 환자는 심폐소생술 거부 결정에 대해 언제나 상담받을 수 있어야 한다’ 항목의 태도점수가 높았는데, 이는 국내의 선행연구 결과와 유사하였다(Cho, 2017; Kim & Kim, 2010). 이러한 결과는 간호대학생이나 간호사들이 환자의 자율성과 알 권리를 보호해야 한다는 생각을 가지고 있고 이를 간호사의 중요한 역할로 보고 있기 때문으로 생각된다. 국외연구에서는 ‘환자의 바람이 나의 의견과 상충되더라도 환자의 의견을 존중해야 한다’의 태도 점수가 가장 높았는데(Ryan & Jezewski, 2012), 이는 외국의 경우 환자의 의견을 전적으로 수용하는 것과는 달리 우리나라는 가족이나 의료진의 의견을 많이 고려하는 문화적 차이에서 기인한 것으로 생각된다.
본 연구 대상자의 좋은 죽음 인식 정도는 4점 만점에 평균 3.18점이었는데, 이는 간호대학생이나 간호사를 대상으로 한 선행연구의 2.76～3.24점과 비슷하였다(An & Lee, 2014; Cho, 2017; Choi & Jeong, 2018). 하위요인 중에서는 친밀감이 가장 높았으며 다음은 임상증상, 통제감 순이었는데, 이는 다른 선행연구와 일치하였다(An & Lee, 2014; Cho, 2017; Choi & Jeong, 2018). 이와 같이 간호대학생이나 간호사들은 죽음과 관련하여 친밀감을 가장 중요하게 생각하고 있음을 알 수 있다. 이는 죽음을 삶의 일부로 수용하고 가족이 지켜보는 가운데 평화롭게 죽는 죽음을 좋은 죽음이라고 정의한 선행연구(An & Lee, 2014)와 맥락을 같이하는 것으로 간호사는 환자를 가까이에서 간호하면서 환자와 공감하고 편안한 죽음을 맞도록 돕는 것을 중요하게 생각하므로 친밀감 영역이 높은 것으로 추정된다.
본 연구의 결과 좋은 죽음에 대한 인식수준이 높을수록, 본인의 사전의료의향서를 작성한 의향이 있는 경우, 사전의료의향서에 대한 지식이 높을수록 사전의료의향서에 대한 태도가 긍정적이었다. 간호사를 대상으로 한 선행 연구에서도 좋은 죽음 인식이 사전의료의향서에 대한 태도에 영향을 미치는 것으로 나타났고(Cho, 2017), 좋은 죽음 인식은 연명치료중단에 대한 태도에 영향을 미치는 것으로 나타나 본 연구결과와 일맥상통하였다(Choi & Jeong, 2018). 이는 좋은 죽음에 대한 인식이 높으면 대상자가 사전의료의향서를 통하여 말기 치료에 대하여 의사결정하는 것을 중요하게 생각하는 것으로 판단된다.
간호사는 사전의료의향서에 대한 환자의 생각을 파악하고, 교육하고 상담하는데 중요한 역할을 담당하고 있다(Ko & Koh, 2013). 많은 간호사와 간호대학생이 죽음에 대한 이야기를 금기시하고 말기환자를 돌보는 것에 어려움을 느낀다. 그러나 간호사는 말기 환자를 가장 가까이서 간호하기에 좋은 죽음에 대하여 올바로 이해하고, 긍정적인 태도를 가지는 것이 필요하다. 이를 위해 간호대학생 및 간호사에게 좋은 죽음에 대하여 생각할 수 있도록 웰다잉(Well-dying) 교육 프로그램 개발하고 적용하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
본 연구에서 사전의료의향서에 대한 지식수준이 높을수록 사전의료의향서에 대한 태도가 긍정적이었는데, 이는 간호사를 대상으로 한 선행 연구의 결과와 유사하였다(Jang et al., 2018).
간호사는 환자에게 사전의료의향서를 작성하는데 있어 적확한 정보와 적절한 도움을 제공해야 하나 환자가 죽음에 대해 최선의 결정을 하도록 돕는다는 것은 어려운 일로 사전의료의향서에 대한 충분한 이해가 선행되어야 한다. Calvin과 Clark (2002)는 사전의료의향서에 대한 사정, 교육, 중재에 있어 간호사와 전문간호사의 역할이 매우 중요하다고 하였고, Ryan과 Jezewski (2012)는 환자의 예후와 관련된 논의는 좀 더 전문적인 교육이나 훈련을 받은 간호사나 의료인이 해야 한다고 하였다.
본 연구결과에서 사전의료의향서에 대한 구체적 절차 등에 대한 지식은 정답율이 낮았다. 임상현장에서 실제적으로 말기 환자와 가족의 치료 의사결정 과정을 돕기 위해서는 사전의료의향서에 대한 정의, 대상 및 범위에 대한 이론적 지식 뿐 아니라 법적. 행정적 지식 등 사전의료의향서 작성을 위한 실제적이고 구체적인 지식을 제공하는 것이 필요하다. 따라서 임상실무현장에서 연명의료결정법이 시행됨에 따라 간호대학생 및 간호사에게 법제화된 내용을 바탕으로 사전의료의향서에 대한 구체적인 교육이 시급한 실정이다.
본 연구에서 대상자의 생명윤리의식에 따라 사전의료의향서 태도에 차이가 없었는데, 이는 생명윤리의식이 연명의료중단에 대한 태도에 영향을 미치지 않았다는 일부 선행연구와는 유사하였지만(Choi & Jeong, 2018), 다른 연구(Je & Hwa, 2018; Kim et al., 2017)에서는 영향을 미치는 것으로 나타나 결과가 일관되지 않았다. 선행연구의 결과 간호대학생의 윤리적 가치관은 혼란스럽고 상황에 따라 바뀌었으며 특히 생식윤리와 진료윤리에 대한 의식은 높았으나 죽음의 윤리에 대한 인식은 다소 낮았다(Kim et al., 2017). 이는 생명의료윤리의식을 구성하는 임신중절이나 인공수정, 뇌사 등에 대해서는 아직 사회적으로 합의가 부족하고 대상자의 특성이나 성향이 다르기 때문으로 생각된다. 생명의료윤리의식과 사전의료의향서에 대한 태도와의 관계는 추후 확인하는 연구가 필요하다고 생각한다.
본 연구를 통하여 간호대학생의 사전의료의향서에 대한 지식과 좋은 죽음에 대한 긍정적인 인식은 사전의료의향서에 대한 태도에 긍정적인 영향을 미치는 것을 알 수 있었다. 그러므로 간호대학생에게 사전의료의향서에 대한 적절한 교육을 통해 지식수준을 높인다면 말기환자와 가족이 올바른 의사결정을 하는데 옹호자로서 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 앞으로 간호대학생에게이미 실시되고 있는 연명의료결정법을 바탕으로 사전의료의향서에 대한 실제적이고 구체적인 교육프로그램을 개발하여 적용하고, 좋은 죽음에 대한 인식을 높이기 위한 죽음교육도 필요하다고 생각한다.
본 연구의 결과는 일부 지역의 간호대학생을 대상으로 하였기 때문에 일반화하는 데는 한계가 있으며, 사전의료의향서에 대한 지식과 태도 측정도구는 국외에서 개발된 도구였다는 제한점이 있다.
본 연구는 간호대학생을 대상으로 최근 중요성이 대두되고 있는 사전의료의향서에 대한 지식과 태도를 확인하고, 영향을 미치는 요인을 확인한 것에 그 의의가 있다. 본 연구의 결과는 간호대학생의 사전의료의향서에 대한 지식 및 태도를 증진시키기 위한 교육프로그램 개발을 위한 기초자료로 활용할 수 있을 것이다.
결론 및 제언
본 연구는 간호대학생의 사전의료의향서에 대한 지식 및 태도를 파악하고 사전의료의향서에 대한 태도의 영향요인을 파악하기 위해 시도되었다.
본 연구의 결과 간호대학생의 사전의료의향서에 대한 지식은 9점 만점에 7.68점, 태도는 40점 만점에 31.00점, 생명윤리의식은 4점 만점에 2.88점, 좋은 죽음 인식 점수는 9점 만점에 3.18점으로 나타났다.
대상자의 사전의료의향서에 대한 태도에 영향을 미치는 요인은 좋은 죽음 인식, 사전의료의향서 작성 의향, 사전의료의향서에 대한 지식으로 나타났고 이 변수들은 사전의료의향서에 대한 태도를 14.0% 설명하였다.
본 연구의 결과를 토대로 간호대학생의 사전의료의향서에 대한 지식 및 태도를 증진시키기 위하여 임상에서 적용하기 위한 실제적이고 구체적인 지식을 제공할 수 있는 교육프로그램을 개발하고, 좋은 죽음에 대한 인식을 높이기 위한 죽음교육을 적용하는 것을 제안한다. 또한 본 연구에서 확인된 영향요인 외에 사전의료의향서에 대한 태도에 영향을 미치는 다른 요인을 탐색하는 반복연구와 우리나라의 문화와 실정을 반영하는 한국형 사전의료의향서에 대한 도구를 개발하는 연구를 제안한다.
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