연구에 참여한 15명의 방문간호사 평균 연령은 46.26±6.32세, 방문간호 경력은 8.40±3.54년이었으며 모두 여성 기혼자였다. 이들이 담당하고 있는 허약노인은 평균 6.7명으로 한 달에 1인당 평균 3.80±1.42회 방문을 하고 있었다. 간호대학생 참여자 14명의 평균 연령은 22.35±1.69세, 여학생이 13명(92.9%)이었다. 지역사회간호학 과목 관심도는 모두 ‘보통’ 이상이었으며 지역사회간호학 실습만족도는 5점 Likert 척도에서 모두 ‘만족한다’로 나타났다. 지역사회간호학 실습 중 허약노인 방문 평균 횟수는 1.92±0.26회이었다.

간호대학생을 위한 허약노인 방문간호 시뮬레이션 교육 요구에 대한 면담자료를 Bloom [15]의 교육목표 영역인 인지적, 정의적, 심동적 영역으로 분류하였다(Table 1).

본 연구는 증가하는 허약노인들을 위한 방문간호 시 필요한 간호시뮬레이션 교육 요구를 확인하고자 허약노인 방문 경험이 있는 보건소 방문간호사와 간호대학생을 대상으로 포커스 그룹 인터뷰를 하고 수집된 질적 데이터를 Bloom의 교육목표 세 가지 영역으로 구분하여 분석하였다.

인지적 영역의 간호시뮬레이션 교육 요구로는 「허약노인에 대한 이해」이었다.

허약한 노인은 주로 집에 머물고 있으며 바깥출입이 어려워 방문간호가 필요한 상황이므로 방문간호사는 사정과 분석기술을 통해 허약한 어르신 건강문제를 정확히 파악하고 전문적인 방문간호를 제공해야 한다. 그러나 노인 허약의 개념은 명확한 기준이 없고 노인들은 자신의 상태를 정확하게 표현하지 못하거나 모호하게 표현하여 허약수준을 파악하는 데 어려움이 있다[3]. 방문보건에서 한국형 허약노인 척도로 노인들을 사정하여 허약의 정도를 분류하고 있는데 방문간호사들은 허약노인을 분류하는데 익숙해야 하고 그에 맞는 간호를 제공하는 역량이 필요하다. 간호학생들은 허약노인 방문간호실습 현장에서 허약노인의 분류와 건강특성의 지식과 간호 중재 적용에 대해 부족함을 경험하고 있었다. 이는 간호대학생의 지역사회간호학 실습경험[17] 연구에서 ‘자발적인 지식확장을 위한 노력’ 결과와 유사하였다. 간호대학생들은 지역사회 실습현장에서 자신의 부족한 점을 자아성찰을 통해 깨닫고 미리 학습하여 실습에서 적용하기 위해 노력하였다[17]. 본 연구의 참여자들도 허약노인에 대한 분류 및 건강특성에 대한 지식이 부족함을 느끼고 공부하여 적용하려고 하였다. 따라서 허약의 정도에 따른 분류에 익숙하도록 특징에 대해 이론을 습득하고 허약노인 방문 시 현장에서 적용할 수 있도록 허약노인 척도를 이용한 분류 모듈 개발과 디브리핑과 자아성찰 노트를 작성하여 지식을 스스로 확장할 수 있는 교육방법을 적용하여야 하겠다.

정의적 영역으로는 「정신건강 중재」와 「치료적 관계 형성」을 위한 교육적 요구도가 파악되었다. 불편한 몸으로 세상과 단절된 노인에게 우울과 무기력으로 방문간호사에게 마음 문을 닫는 대상자가 많아 허약노인들에게 치료적 의사소통기술이 무엇보다 필요한 것으로 사료된다. 반대로 허약노인 대상자들이 간호대학생들에게 많은 이야기를 했을 때 간호대학생들은 마땅히 해주어야 할 이야기가 없고 노인 대상자들에게 라포 형성을 해야 하는 상황에 어려움을 느끼기도 하였다. 간호대학생들의 의사소통에 대한 시뮬레이션 교육 요구는 Park과 Jang [18]의 연구결과에서 간호대학생들은 이전 임상실습과는 다른 처음 경험해보는 낯선 환경과 인간관계에 대한 두려움에 기인한 의사소통기술 부족의 결과와 유사하다. Ha [19]의 연구에서 시뮬레이션 학습프로그램 적용은 의사소통 능력 향상에 효과가 있음이 확인되었다. 이를 근거로 우울로 말이 없거나 말이 너무 많은 표준화 환자를 훈련하여 방문간호 시뮬레이션을 이용한 학습을 한다면 간호대학생의 의사소통능력 또한 향상될 것으로 기대된다.

심동적 영역에서 파악된 교육 요구는 「간호술기」, 「건강생활습관 증진을 위한 보건교육」, 「지역사회 자원 연계」,「방문간호사 보호」로 나타났다. 심동적 영역에 많은 교육 요구가 도출된 것은 시뮬레이션 실습이 지식 습득의 인지적 영역보다는 실습으로 인한 기술 습득에 내용이 더 많기 때문으로 사료된다.

「간호술기」시뮬레이션 교육 요구로는 ‘혈압과 혈당 측정’, ‘유치도뇨와 장루 관리‘, ‘노인 신체사정법’, ‘투약관리’, ‘낙상예방 간호’로 나타났다. 우리나라 노인의 만성질환 중 고혈압 유병률이 59.0%로 가장 높고, 당뇨병은 23.2%로[2] 정확한 혈압과 혈당측정에 대한 간호기술은 필수이다. 간호술기에 대한 시뮬레이션 교육 요구는 Ha와 Park [20]의 ‘간단한 술기를 못 해서 혼나기도 함’의 결과와 유사하였다. 대상자 집에 방문하여 낯선 환경으로 인해 간호대학생들은 불안감을 느끼고 새로운 기계의 사용과 미숙한 술기에 자신이 실수할까 봐, 그로 인해 꾸중을 들을까 봐 긴장하였다. 따라서 낯선 환경에서도 자신감 있게 혈압과 혈당 측정이 가능하도록 현장과 유사한 환경을 조성하여 시뮬레이션 실습을 하고 다양한 혈압계와 혈당기를 갖추어 다양한 기계에 익숙해지도록 해야 한다. 방문보건에서 건강사정은 간호사정과 건강검진을 통해 자료를 수집하고 이를 분석하는 능력이 수반되어야 한다[21]. 허약노인은 장기요양보험 등급 외로 분류되어 보건소 ‘방문건강관리사업’의 허약노인 판정평가에서 4-12점에 해당하는 고위험 허약노인에게는 신체활동, 영양, 구강관리, 요실금, 치매 관련 건강관리 등 다양한 서비스를 제공한다[5]. 그러나 본 연구결과 보건소 방문간호 현장에서 허약노인은 허약의 문제만 있는 것이 아니라 유치도뇨 삽입 및 장루 관리 등 가정간호사가 하는 업무의 간호 요구도도 있는 것으로 나타났다. 이에 병원이 아닌 가정환경에서 숙련된 고난도 간호술기를 위한 시뮬레이션 실습이 필요하다고 하였다. ‘투약관리’도 간호 술기에서 나타난 교육 요구의 하나였다. 보건소 방문관리 서비스는 대상자의 건강 행위 실천을 향상하고, 투약교육은 투약순응도가 낮은 대상자에게 효과가 있는 것으로 나타났다[22]. 그러나 선행연구에서 간호대학생들은 2학년 때 기본간호학실습, 약리학 수업에서 약물에 대한 교육은 받았지만 이후 3학년과 4학년의 32%는 실습과정에서 추가적인 약물 계산에 대해 교육을 받은 경험이 없다고 응답하였다[23]. 이는 3, 4학년 실제 임상실습 현장에서 표준화된 약물계산 교육과 투약교육이 구체적으로 이루어질 필요성을 보여준다. 허약한 노인의 경우 처방받아 투약 중인 약물에 대한 지식이 부족하고 시력과 청력감소, 인지 기능저하로 인해 스스로 투약 시간과 방법, 약물의 종류를 구분하여 복용하기에 어려움이 있다. 이때 방문간호사의 투약관리에 대한 중재가 필요한데 간호대학에서의 투약 교육경험이 부족한 실정으로 이를 가상의 시나리오를 설정하여 실제적인 투약 간호를 시뮬레이션 교육에서 보완할 수 있다. 학생과 졸업생은 스스로 안전한 투약에 대한 역량과 지식이 부족하다고 생각하고 있으며, 시뮬레이션 교육을 통해 투약 안전에 대한 역량이 촉진된 것으로 나타나 시뮬레이션 교육은 학생의 배움을 향상하는 효과적인 전략으로 보고되었다[24]. 또한, 방문간호사들은 허약노인을 방문하면서 낙상으로 인해 장애를 입거나 사망으로 이어지는 경험을 하였다. 허약노인이 가지고 있는 말초신경 부전, 근육의 약화 및 감각기능의 기능 부전을 파악하고 그에 맞는 간호중재를 시행하는 ‘낙상예방교육’에 대한 필요성을 느꼈다. 특히, 낙상예방교육은 허약노인의 장애예방과 사망률에 영향을 미치므로 시뮬레이션 실습을 통해 낙상에 대한 지식 및 교육방법을 숙지하는 것은 중요하다. 방문간호 시뮬레이션 실습의 환경조성 시 미끄러운 방바닥, 물기가 있는 화장실 바닥 등 낙상 위험이 있는 환경으로 꾸며 낙상 위험 사정과 예방 교육 역량을 키울 수 있다.

「건강생활습관 증진을 위한 보건교육」은 운동과 영양관리, 개인위생관리에 대한 지식 및 상담에 대한 시뮬레이션 교육 요구였다. 허약의 기준은 체중감소, 악력저하, 심한 피로, 보행속도 저하, 활동량 저하의 5가지 중 3가지 이상에 해당된다[4]. 허약은 근감소증(sarcopenia)과 식욕저하(anorexia)에서 초래되는 대표적인 병태생리 기전이다[4]. 이를 방지하기 위해, 허약노인의 근육위축 예방을 위해서는 규칙적인 운동과 근력운동 교육이 필요하다. 이와 더불어 영양교육으로 근육위축 예방을 위해 단백질 섭취 교육이 필요하다. 이는 노인전담 방문간호사의 교육 요구[25]에서 건강관리 및 운동요법상담에 대한 교육 필요성과 유사한 결과로 간호대학생 때 허약노인의 각종 상황에 맞는 교육 시연을 실습 할 수 있도록 충분한 시간과 시뮬레이션 교육방법을 모색하여야 하겠다.

「지역사회 자원 연계」로는 ‘노인학대 대처’, ‘응급상황 시 연락방법’, ‘경제적 지원’ 등으로 방문간호 시 방문간호사가 혼자서 해결할 수 없는 문제가 많으므로 지역사회의 자원 연계가 매우 중요함을 알 수 있다. 우리나라 보건소의 방문건강관리사업은 건강문제 스크리닝, 건강관리 서비스 제공 외에도 보건소 내외 자원연계를 목적으로 하는 통합건강증진사업이다[5]. 예를 들어, 취약계층에 속하는 허약노인은 건강과 관련된 요구뿐 아니라 경제적 지원, 주택개조 등의 복지와 관련된 요구가 많아 이를 지자체 자원과 연계하는 것은 매우 중요하다. 본 연구에서는 경제적 지원을 위한 연계 외에도 노인학대처와 응급상황 시 연락방법 등 다양한 독거노인의 취약계층을 대상으로 하는 보건소 방문간호 대상자의 특성을 고려한 교육 요구가 도출되었다.

방문간호사 자신의 안전을 확보하기 위해 준비하는 것도 중요한 교육 요구 중 하나로 분석되었다. 방문간호사가 방문간호 대상자 또는 가족 구성원으로부터 폭력을 경험한 경우는 75.8%로 나타났고 언어적 폭력, 신체적 위협, 성적폭력, 신체적 폭력 순이었다[26]. 본 연구에서 간호대학생들의 손을 주무른다든지 방문간호사들의 신체를 만지는 행위를 하는데도 일에 집중하거나 그냥 무시한다고 하였다. 간호대학생의 임상실습 중 폭력 경험이나 간접 경험은 간호대학생들에게 진로 정체감과 우울에 부정적 영향을 주고[27], 방문간호사의 폭력 경험은 우울, 불안, 직무만족, 이직 의도에 영향을 미쳐 방문서비스 태도에 부정적인 영향을 준다[26]. 간호대학생 대부분(91%)은 폭력예방 및 대처에 대한 교육이 필요하다고 응답하였으나 실제 폭력 예방에 관한 교육을 받은 경우는 44.1%에 불과하였다[27]. 국내 방문간호사의 75.8%는 방문간호 중 폭력을 경험한 것으로 나타났으며 이 중 언어폭력 53.5%, 성폭력 30.3%를 차지하고 특히 혼자 일할 때와 위험한 거주지 환경에서 일할 때 가장 많은 폭력을 경험하였다. 대부분의 보건소 방문간호사들(86.4%)도 폭력 예방 및 대처에 관한 교육의 필요성을 느끼나 안전교육이나 성희롱/성폭력 관련 교육을 대부분이 받지 않았거나 모르고 있는 것으로 나타났다[26]. 따라서 먼저 간호대학생과 방문간호사를 제도적으로 보호하기 위해 임상실습과 방문간호사 오리엔테이션(orientation)시 폭력 발생 시 대처방안 및 보고체계에 대한 정보제공 등의 안전 관리 시스템이 필요하다. 방문간호 대상자의 성적폭력에 대한 인식을 변화시키고 방문 전 대상자에 대한 정보를 공유할 수 있도록 하며, 가정방문 시 2인 1조로 팀을 이루어 대상자의 가족이 함께 있을 때 방문하도록 해야 한다[26,27]. 미국의 직업안전보건청(Occupational Safety and Health Administration, OSHA)은 보건의료와 사회 복지서비스 종사자에 대한 폭력을 예방하기 위한 가이드라인을 제정하여 훈련하고 있으며[28] 캐나다의 경우 방문 인력이 방문 예정 시간 및 퇴거 시간을 기록하고, 예정된 시각까지 돌아오지 않을 경우 관리자 또는 지정된 직원에게 방문 인력의 안위를 전화로 확인하도록 하는 절차를 도입하였다[29]. 우리나라는 2018년 찾아가는 동 주민 방문 인력(복지 플래너 및 방문간호사)을 위한 방문 안전 매뉴얼에서 대상자 폭력에 대비한 위험관리 및 훈련을 하고 있다[30]. 방문간호사의 폭력 대처 방안에 대한 학습은 프로그램으로 해결하기에는 한계가 있을 수 있지만, 폭력 발생 시 당황하지 않고 대응을 할 수 있도록 현장과 유사하고 안전하며 반복 학습이 가능한 시뮬레이션 교육을 이용하여야 하겠다.

이상의 시뮬레이션 기반 허약노인 방문간호 교육 요구는 허약노인에 대한 이해, 정신건강 중재, 치료적 관계형성, 간호 술기, 건강생활습관 증진을 위한 보건교육, 지역사회 자원연계, 방문간호사 보호에 이르기까지 매우 다양하였다. 그러나, 제한된 시간에 모든 요구도를 반영한 학습목표, 상황재현, 모듈 운영 및 디브리핑을 하기는 현실적으로 불가능하다. 따라서, 교육자가 각각 학교의 시뮬레이션 실습 커리큘럼, 시간, 환경, 요구도 등을 반영하여 가장 우선시되는 요구도를 파악하여 운영할 수 있을 것이다.

본 연구는 허약노인의 방문간호 실습에서 간호대학생과 현장에서 방문간호사들의 실제 경험을 바탕으로 학부과정에서 해야 할 시뮬레이션 교육 요구를 연구하였다는 데 의의가 있다. 그러나, 일개 학교의 간호대학생과 일개 보건소 방문간호사들의 방문간호 경험을 토대로 다양한 시뮬레이션 기반 허약노인 방문간호 교육 요구도를 부각하기에는 제한적일 수 있다.

본 연구는 재가 허약노인을 방문하는 보건소 방문간호사와 지역사회간호학에서 허약노인 방문실습을 마친 간호대학생이 인식하는 허약노인 대상자를 위해 간호대학생에게 필요한 시뮬레이션 교육 요구도가 어떠한지를 탐색하기 위해 포커스 그룹 면담을 하였다.

우리나라는 지역사회 통합돌봄(커뮤니티 케어)으로 인하여 방문간호에 대한 요구와 필요는 점점 증가할 것이다. 그 중 허약노인은 장기요양보험 등급외자로 재가에서 적절한 의료서비스 제공이 미흡하며 방문간호서비스도 제한적이며 보건소 간호사가 제공하는 ‘방문건강관리사업’은 노인의 장애를 막기 위해 방문간호사의 지속적이며 절대적인 간호대상이 되고 있다. 본 연구의 결과에 따른 허약노인에 대한 이해, 정신건강 중재, 치료적 관계 형성, 간호술기, 건강생활습관 증진을 위한 보건교육, 지역사회 자원연계, 방문간호사 보호 시뮬레이션 교육 요구를 반영하여 시뮬레이션 간호교육 운영에 적용한다면 추후 방문간호사의 핵심역량 증진에 기여할 수 있을 것이다.

이에 본 연구의 결과를 기반으로 시뮬레이션 교육의 장점을 활용하기 위해서 간단한 술기 위주의 시나리오보다는 실제와 유사한 복잡하고 다양한 상황의 허약노인 시뮬레이션 시나리오 개발과 시뮬레이션 학습의 효과에 대한 연구가 이루어질 필요가 있다. 더불어, 방문간호 경력 간호사의 허약노인 간호 역량개발을 위한 고급단계의 시나리오 개발과 활용도 필요하다.