간호학생의 임상실습 중 환자의 죽음 경험
Nursing Students’ Experiences with Patient Deaths during Clinical Practice
Article information
Trans Abstract
Purpose
The purpose of this study was to explore nursing students’ experiences with patient deaths during clinical practice.
Methods
The participants were ten nursing students who had experienced patient deaths during clinical nursing practice at a university hospital in Korea. Individual in-depth interviews were conducted, and the data were analyzed using the content analysis method suggested by Graneheim and Lundman (2004).
Results
The participants’ experience was structured into six categories: experiencing various emotions in facing patient deaths, viewing oneself as a nursing student at the scene of a patient's death, thinking about death again, finding a pathway of understanding and support for patient death experiences, impressions and regret felt while actually observing terminal care, and picturing oneself as a future nurse dealing with a patient's death.
Conclusion
Based on this study, stress management and self-reflection programs are suggested for nursing students who have experienced patient deaths. Practical nursing education for patient death and end of life care is also needed.
서 론
연구의 필요성
간호교육은 인간에 대한 이해를 토대로 전문적 간호지식을 습득하고 임상실습을 통하여 전공지식과 간호 실무를 통합함으로써 전인간호 수행능력을 갖춘 간호사를 양성하는 것을 목표로 한다(Korean Accreditation Board of Nursing Education, 2019). 따라서 간호교육에서 임상실습이 차지하는 비중은 매우 크다. 간호학생들은 임상실습을 통하여 간호실무 능력을 키울 뿐 아니라 간호 대상자인 인간에 대한 이해의 폭을 넓히고 직업적 가치관을 형성하고 간호사로서의 자신의 모습을 구체적으로 만들어 나갈 수 있다. 그러나 다른 한 편으로 간호학생은 임상실습 과정에서 낯선 병원 환경에 대한 긴장감을 느끼고 학교에서 배운 이론과 실무의 차이에서 혼란을 경험하며, 자신의 부족함으로 인해 자신감을 갖지 못하는 등 실습에 대한 불안과 스트레스를 갖기도 한다(Park & Park, 2013; Yu, 2015). 이처럼 간호교육 과정 중 필수로 거쳐야 하는 임상실습이 간호학생에게는 스트레스 상황이 되는 가운데 임상실습 중 환자의 죽음을 더불어 경험하는 경우는 가장 큰 스트레스 사건이 된다(Edo-Gual, Tomás-Sábado, Bardallo-Porras, & Monforte-Royo, 2014). 더욱이 국내 사망자 중 병･의원, 요양병원 등의 의료기관에서 사망한 비율은 2008년 63.7%에서 해마다 증가하여 2018년에는 76.2%로 나타났다(Statistics Korea, 2019). 이는 가장 최일선에서 환자의 생애 말기 돌봄을 제공하는 간호사에게 환자의 죽음을 경험할 기회가 더 증가하였음을 시사한다. 또한 2018년 2월 연명의료결정법이 시행됨에 따라(Kim, 2018) 최근에는 의료진의 환자 죽음에 대한 새로운 관점과 접근이 요구되고 있으며 이는 예비 간호사인 간호학생에게도 예외일 수 없다. Park과 Kim (2017)의 연구에서는 국내 임상실습 경험이 있는 간호학생의 86.2%가 임상실습에서 환자의 죽음을 경험하였고 이들의 62.5%는 환자의 죽음이 자신에게 커다란 영향을 미쳤다고 하였다. 따라서 임상실습 중 환자의 죽음 경험이 단지 일부의 간호학생에게만 해당되는 경우라고 보기는 어려우며 임상실습 교육에서 간호학생의 죽음 경험에 대해 관심을 갖고 다룰 필요가 있다.
죽음은 인간에게 불가피하고 자연스러운 과정임에도 불구하고 죽음은 불안하고 두려운 것으로 여기는 경우가 많다(Edo-Gual et al., 2014). 특히 간호사가 죽음에 대한 불안과 스트레스 등의 부정적 정서를 느낄 때 임종간호 수행이 어려우며 심리적 고통을 경험한다(Edo-Gual et al., 2014; Peters et al., 2013). 이는 간호학생에게도 마찬가지로 임상실습 중 실제로 환자의 죽음을 경험하고 그 가족을 간호하는 과정에서 충격과 공포, 슬픔, 혼동, 불안, 피로 등의 정서적 반응을 나타내었다(Ek et al., 2014; Parry, 2011; Park, Jee, Kim, & Kim, 2014). 그러나 간호학생의 죽음에 대한 태도가 긍정적이고 회복탄력성이 높을수록 임종간호에 대한 태도가 높았으며(Park & Kim, 2017), 임종돌봄 실습 후 죽음에 대한 정서표현을 통하여 죽음의 충격에서 안정적 정서를 경험하였다(Jo, 2010). 또한 임상실습 경험이 있는 간호대학생이 임상실습 경험이 없는 간호대학생에 비해서 죽음에 대해 긍정적인 태도를 보이기도 하였다(Kim, Kim, & Son, 2011). 이러한 간호학생의 환자 죽음에 대한 다양한 연구 결과는 간호학생이 임상실습 중 환자의 죽음을 어떻게 경험하는지에 대한 좀 더 심층적인 이해가 필요함을 시사한다.
간호학생의 임상실습 중 환자의 죽음 경험에 대한 질적 연구는 국외의 경우, 영국과 스웨덴의 간호학생을 대상으로 한 연구(Ek et al., 2014; Parry, 2011)가 있으며 국내에서는 Park 등(2014)이 간호학과 4학년에 재학 중인 여학생만을 대상으로 병원 실습 중 환자의 죽음에 대한 첫 경험에 대하여 현상학적 연구를 실시한 바 있다. 그러나 죽음에 대한 인식은 문화와 성별에 따른 차이가 있을 수 있으므로(Bryan, 2007) 최근 국내 간호대학생의 임상실습 중 환자의 죽음 경험에 대하여 이해하기에는 제한이 있다.
이에 본 연구에서는 남녀 간호학생을 모두 포함한 참여자로부터 개별 심층면담을 수행하고 이를 귀납적으로 분석하여 최근 국내 간호학생이 임상실습 중 환자의 죽음을 처음으로 어떻게 경험하고 느끼는지에 대해 탐색하고자 하였다. 간호학생의 임상실습 중 환자의 죽음은 피할 수 없으며 향후 간호사로서 환자의 죽음을 직면해야 하는 것을 감안할 때 본 연구를 통하여 간호학생으로서 환자 죽음 상황을 적절히 대처하고 죽음에 대한 태도와 가치관을 긍정적으로 정립해 나가도록 안내하기 위한 간호교육 운영의 기초자료를 마련할 수 있을 것이다.
연구 목적
본 연구는 간호학생의 임상실습 중 환자의 죽음 경험을 탐색하기 위함이다. 연구 문제는 ‘간호학생의 임상실습 중 환자의 죽음 경험은 어떠한가?’이다.
연구 방법
연구 설계
본 연구는 간호대학생의 임상실습 중 환자의 죽음 경험을 이해하고 기술하기 위한 질적 내용분석 연구이다.
연구 참여자
본 연구의 참여자 선정 기준은 G도에 위치한 일개 간호대학의 3학년 학생 중 임상실습에 나가서 처음으로 환자의 죽음을 목격하고 경험하였으며 자발적으로 본 연구에 참여하기로 동의한 자로 하였으며 목적적 표집방법(purpose sampling)을 통해 모집되었다. 먼저 연구자가 교내 모집공고 안내를 통해 연구 참여자의 선정기준에 부합한 참여자를 모집하였고, 이후 참여자가 다른 참여자를 소개해 주는 형식의 눈덩이 표출법(snowball sampling)을 사용하여 참여자를 추가 모집하였다. 최종적으로 총 10인이 선정되었으며 연구 참여자의 일반적 특성은 Table 1과 같다.
Characteristics of the Participants
자료 수집 방법
연구자들이 참여자 개별 심층면담을 통하여 자료를 수집하였다. 면담은 참여자가 자연스럽고 편안하게 이야기할 수 있도록 참여자가 선호하는 시간에 조용한 강의실이나 휴게실에서 이루어졌다. 면담 초기에는 간단한 인사와 함께 인구학적 자료를 수집하면서 일상적인 대화를 나누어 편안한 분위기를 조성하였다. 이후 반구조화된 질문법을 사용하여 면담을 진행하되 참여자가 자신의 경험을 최대한 폭넓고 깊이 있게 표현할 수 있도록 각 면담에 따라 적절한 질문을 하면서 진행하였다. 면담의 모든 내용은 녹음될 것을 미리 알린 후 녹음되었고, 연구자는 면담 당일 참여자의 비언어적 행동과 면담 분위기 등을 면담일지에 기록하여 분석에 참고하였다. 면담은 참여자별로 1회씩 이루어졌으며, 1회 면담 시간은 약 30∼90분 정도로 평균 56분이었다. 면담 후에는 연구자가 녹음된 파일을 직접 필사하였으며 필사된 자료를 분석하여 같은 내용이 반복되면서 더 이상 새로운 내용이 나오지 않아 포화상태에 이르렀을 때 자료 수집을 종료하였다. 총 자료수집 기간은 2018년 10월 29일부터 2018년 11월 16일까지였다.
자료 수집을 위한 주요 면담 질문은 ‘실습 중에 경험한 환자의 죽음 상황은 어떠하였나요?’, ‘환자의 죽음을 경험하면서 느낀 점은 무엇이었나요?’, ‘환자의 죽음 상황에서 어떻게 대처하였나요?’, ‘환자의 죽음 상황에서 필요하다고 느낀 것은 무엇이었나요?’, ‘죽음에 대해 무엇을 느꼈나요?’이었다.
자료 분석 방법
Graneheim과 Lundman (2004)이 제시한 면담자료의 질적 내용분석(qualitative content analysis) 방법을 적용하여 분석하였다. 먼저 필사된 모든 자료를 여러 번 읽으면서 전체적인 의미를 파악한 후, 다시 자료를 반복적으로 읽으면서 참여자의 경험과 관련된 의미 있다고 생각되는 구절이나 문장을 추출하여 의미단위로 선택하였다. 다음으로 선택한 의미단위를 응축된 의미단위로 재진술하여 핵심 내용을 최대한 반영할 수 있는 개념이나 문구로 응축시켰다. 또한 응축된 의미단위는 다시 코드로 명명하여 추상화하였다. 이후 상호 관련이 있는 코드들을 모아서 하위범주로 분류하고 다시 하위범주를 최종적으로 범주로 도출하여 의미를 종합하였다.
연구자의 준비
연구자들은 대학원에서 질적연구방법론 교과목을 이수하였고, 질적 연구에 관한 다수의 세미나와 학술대회에 참여하였으며, 수차례의 질적 연구를 수행한 바 있어 본 연구를 위한 질적 연구 역량을 함양하였다. 또한 다년간 임상 간호사로서 환자를 간호하였으며, 대학에서 교원으로서 간호학생을 지도한 바 있어 참여자들의 경험에 대한 진술을 이해할 수 있는 민감성을 갖추었다고 할 수 있다.
연구 결과의 타당성 확보
본 연구에서는 결과의 타당성을 확보하기 위하여 Sandelowski (1986)가 제시한 질적 연구의 평가기준을 고려하였다. 첫째, 신뢰성(credibility)을 높이기 위해서 임상실습 중 환자의 죽음 경험을 풍부하게 이야기할 수 있는 참여자를 목적적으로 선정하였고 개별 심층면담 시 개방형 질문을 이용하여 자료를 수집하였다. 또한 연구자는 면담 시 선입견과 편견이 개입되지 않도록 주의하였고 모든 면담 내용은 참여자의 말 그대로 필사한 후 질적 내용분석의 단계를 지키며 분석하였다. 둘째, 적합성(fittingness)을 높이기 위해서 참여자의 일반적 특성을 확인하였고 더 이상의 새로운 자료가 나오지 않을 때까지 참여자를 추가하면서 자료를 수집하였다. 셋째, 감사가능성(auditability)을 높이기 위하여 자료수집 방법과 분석 과정에 대해 구체적으로 기술하여 연구자의 분석 과정을 다른 사람이 추적할 수 있도록 하였다. 또한 분석 과정과 결과를 질적 연구 경험이 있는 간호학 교수에게 피드백을 받아 동료 검증을 하였다. 넷째, 확인가능성(confirmability)을 높이기 위하여 연구자의 분석 결과 제시 시 참여자의 말을 그대로 인용하여 독자가 확인할 수 있도록 하였다.
연구의 윤리적 고려
자료 수집 전 본 연구의 계획에 대하여 소속기관의 생명윤리위원회(IRB No. 2018-09-001-001)의 승인을 받았다. 연구자는 면담 전에 참여자에게 연구의 목적과 면담 진행 방법에 대해 설명하였고, 모든 면담 내용은 녹음될 것이며, 익명으로 수집된 자료는 연구 목적으로만 사용될 것임을 알렸다. 또한 참여자가 연구 참여를 원치 않을 때는 언제든지 중단할 수 있고 이로 인해 어떠한 불이익도 없을 것임을 설명하였다. 참여자가 연구 참여에 대한 서면 동의서에 서명한 후 면담을 시행하였고 연구자의 연락처를 알려주었다. 면담을 마친 후 참여자에게 연구 참여에 대한 소정의 답례품을 지급하였다. 연구자는 참여자가 동의한 내용을 철저히 지키면서 연구를 진행하였으며, 녹음 내용과 필사본은 관련 개인정보를 모두 삭제하고 별도의 고유번호를 부여하여 컴퓨터 파일로 저장하고 연구자가 직접 관리하였다.
연구 결과
총 10명의 참여자로부터 수집된 자료를 분석한 결과 간호대학생의 임상실습 중 환자의 죽음 경험은 ‘직면한 죽음 현실 앞에서 다양한 감정을 경험함’, ‘간호학생으로서 환자 죽음 현장에 있는 나를 바라봄’, ‘죽음에 대해 다시 성찰함’, ‘죽음의 무게를 내려놓기 위한 지지의 통로를 찾음’, ‘실제 임종간호 현장에서 다가온 감동과 아쉬움’, ‘환자 죽음을 대하는 미래 간호사 모습을 그려봄’의 6개의 범주와 15개의 하위범주로 도출되었다(Table 2).
Nursing Students’ Experiences with Patient Deaths during Clinical Practice
범주 1. 직면한 죽음 현실 앞에서 다양한 감정을 경험함
이 범주는 ‘무서움과 공포를 느낌’, ‘허무함을 느낌’, ‘슬픔을 느낌’의 3개의 하위범주가 포함되었다. 참여자들은 눈앞에서 환자의 죽음을 실제로 직면하면서 죽음에 대한 다양하고 복합적인 감정의 동요를 경험하였다.
● 무서움과 공포를 느낌
참여자들은 환자의 주검을 가까이에서 직접적으로 목격하면서 무서움과 공포를 느꼈고 환자의 죽은 모습은 강렬한 인상으로 남아서 시간이 지난 이후에도 긴장감이 유발되기도 하였다.
“창백해진 그 얼굴이 지금도 딱 뭔가 생각이 나요. 정확하게 그 얼굴이. 이렇게 뭔가 사진처럼 남아 있어요.”(참여자 3)
“정말 첫 날 출근한 지 한 시간도 안돼서 그 상황이 왔거든요. 그래서 약간 트라우마라고 표현을 하면 좀 이상한데 그 CPR이 울릴 때 나는 벨소리가 있거든요. 그 소리를 들으면 지금도 좀 쭈뼜쭈뼛 하다고 해야 하나, 긴장된다고 해야 하나 그런 게 있는 것 같아요.”(참여자 6)
● 허무함을 느낌
참여자들은 바로 직전에 살아있던 환자가 매우 짧은 순간에 사망하는 것을 목격하면서 생과 사의 현장이 순식간에 바뀌는 현실 앞에서 생의 허무함을 느끼기도 하였다.
“1초 전까지는 살아있었는데 갑자기 이 세상 사람이 아니라고 생각을 하니까 되게 기분이 어느 한 면으로 되게 무섭고 한 면은 되게 허무했어요.”(참여자 5)
“누군가의 죽음이 그냥 삶의 일부? 생활의 일부? 그냥 자고 일어나면 아무렇지도 않은 일이 되어 버리나? 저렇게? 라는 생각이 들어서...”(참여자 2)
● 슬픔을 느낌
참여자들은 환자의 죽음과 사망한 환자 앞에서 오열하는 가족을 지켜보면서 함께 슬픈 감정을 느끼기도 하였다.
“엄청 슬펐어요. 그래서 되게 슬픈데 어떻게 이거를 주체를 못하겠더라고요.”(참여자 6)
범주 2. 간호학생으로서 환자 죽음 현장에 있는 나를 바라봄
참여자들은 환자의 죽음이 일어난 현장에 존재하면서 간호학생으로서 스스로 기대하였던 역할을 하지 못하였고 소극적으로 현장을 피하면서 대처하였다. 이 범주는 ‘간호학생으로서 아무것도 하지 못하는 나’, ‘물리적 거리를 두며 피하는 나’의 2개 하위범주를 포함하였다.
● 간호학생으로서 아무것도 하지 못하는 나
참여자들은 간호학생으로서 환자가 사망한 임상현장에 함께 있으면서 어떠한 행동도 취하지 못하였으며 이는 간호학생으로서 기대하였던 자신의 역할에 대한 무력감으로 다가왔다.
“되게 무력하다는 느낌을 많이 받아요. 제가. 여기서 아, 어떻게 할 수 있는 게 없고, 이걸 내가 추스릴 수도 없고... 어떡해요 너무 힘드시겠어요. 이런 말이라도 할 수 있겠지만. 그게 전혀 안 된 상황이라 저희가 가서 얘기를 하는 건 너무 꿈도 못 꾸는 일이었던 것 같아요.”(참여자2)
“아무래도 학생이고 중환자실이기 때문에 조금 더 전문화된 그런 곳이니깐 제가 섣불리 나설 수 없는 장소인거잖아요. 그래서 그런 면으로 안타까운 게 있었던 것 같아요.”(참여자 5)
● 물리적 거리 두며 피하는 나
참여자들은 무력감을 경험하는 것에 이어 간호학생이지만 아무런 도움이 되지 않으므로 차라리 환자의 죽음 현장에서 자리를 피하는 게 낫다고 스스로 생각하며 멀찍이 떨어져 거리를 두고자 하였다.
“뭔가 저희까지 가서 있을 수가 없을 것 같다고 생각했어요. 그 옆에서. 그래서 한 5미터 거리에서 보기만 했어요.”(참여자 8)
“제가 생각했을 때는 도움이 될 수는 없고 제가 자리를 피해주는 게 맞는 거라고 생각을 해서 아예 일부러 사실 보려면 커튼 사이로 볼 수 있었는데 일부러 멀리 갔어요.”(참여자 10)
범주 3. 죽음에 대해 다시 성찰함
이 범주는 ‘죽음을 나의 가족과 연관 지어 생각함’, ‘좋은 죽음이 무엇인가에 대해 생각함’의 2개의 하위범주로 구성되었다. 환자의 죽음을 바라보며 자신에게 있어서의 죽음에 대해 다시 생각해보는 기회를 가졌다.
● 죽음을 나의 가족과 연관 지어 생각함
참여자들은 환자의 죽음을 지켜보면서 죽음을 자신의 가족과 연관 지어 생각하였다. 환자를 보면서 자신의 조부모나 부모를 떠올리기도 하였고 슬퍼하는 환자의 가족을 바라보면서 자신에게도 가족의 죽음으로 인해 환자 가족과 같은 입장이 될 수 있을 것이라고 생각하였다.
“엄마 진짜 가셨어요? 가신 게 맞아요? 이렇게 말씀하시는데 그게 너무 슬퍼가지고 내 가족도 언젠가 저렇게 될 텐데 그 생각이 제일 먼저 들더라고요.”(참여자 1)
● 좋은 죽음이 무엇인가에 대해 생각함
참여자들은 갑작스러운 사고로 사망한 환자의 경우, 오랜 기간 투병을 통해 가족이 환자의 사망을 준비하였던 경우들을 바라보면서 과연 좋은 죽음이란 무엇인가에 대해 생각해 보기도 하였다. 간호학생으로서 환자의 죽음을 지켜보면서 생각한 좋은 죽음이란 자신과 가족에게 준비된 죽음이었다.
“제 스스로 본인 스스로가 죽어도 여한이 없다고 느끼면 그게 좋은 죽음인 것 같은데 본인이 죽기 싫고 더 살고 싶고 그런 생각이 들면 그때부터 좋은 죽음이 아닌 것 같아요. 준비를 전혀 못한 상태에서 예상치 못하게 죽는 게 가장 나쁜 죽음인 것 같아요.”(참여자1)
“가족들과 미리 준비하는 게 낫지 않나. 왜냐하면 너무 갑작스런 죽음은 서로에게 너무 상처고. 물론 만약에, 준비된 죽음은 그 준비하는 시간동안 너무 고통스럽고 아프겠지만 그래도 미리, 이렇게, 준비하는 게 낫지 않나.”(참여자 4)
범주 4. 죽음의 무게를 내려놓기 위한 지지의 통로를 찾음
이 범주는 ‘동료와 의사소통하며 위로 받기’, ‘먼저 경험한 멘토의 지지를 구하기’의 2개의 하위범주로 구성되었다. 함께 실습 중인 동료 또는 임상 현장의 선배나 간호사들로부터 자신이 겪은 환자의 죽음 경험에 대해 이해와 지지를 받기를 추구하였다.
● 동료와 의사소통하며 위로 받기
참여자들은 임상실습 현장에서 환자의 죽음을 실제로 경험한 이후 느꼈던 감정과 생각에 대해 함께 실습한 동료들과 나누면서 위로를 받았으며 이는 자신이 경험한 무거운 감정을 내려놓는 데 도움이 되었다.
“아무래도 친구들한테 얘기를 할 때는 그냥 내가 무거운 짐을 가지고 있었던 것을 조금 내려놓는 그런 느낌인데 이걸 아는 동기들이나 공감할 수 있는 사람한테 얘기를 했을 때는 조금 그래도 위로받는 느낌이 들더라고요.”(참여자 6)
● 먼저 경험한 멘토의 지지를 구하기
참여자들은 동료의 지지를 받으면서도 한편으로 자신보다 먼저 환자의 죽음을 경험한 선배의 조언을 듣거나 사전에 환자의 죽음과 관련된 이야기를 들을 수 있는 기회가 있었으면 좋겠다는 생각을 하였다.
“사전에 좀 교육이라고 해야 하나요? 사전에 임종에 대한 이야기를 좀 들었으면 좀 낫지 않았을까? 그러니까 뭐 학교에서 하는 형식적인 자리여도 좋고, 아니면 미리 실습을 나갔던 선배 중에 비슷한 상황을 겪은 사람한테 이런 일도 있었다는 그런 이야기를 들었으면 좀 나았을 것 같다는 생각이 들어요.”(참여자 6)
“그냥 나도 너처럼, 나처럼 놀랍고 당황스런 감정을 느낀다고 누가 옆에서 말해줬으면 좋겠단 생각을 했어요.”(참여자 9)
범주 5. 실제 임종간호 현장에서 다가온 감동과 아쉬움
이 범주는 ‘마지막까지 환자를 배려하는 모습을 보며 감동함’, ‘급하게 돌아가는 업무 상황에 아쉬움을 느낌’의 2개의 범주로 구성되었다. 임상현장에서 간호사가 환자의 죽음 상황에 대처하면서 직접 간호를 수행하는 모습을 가까이에서 지켜보면서 간호학생으로서 임종간호에 대해 생각하였다.
● 마지막까지 환자를 배려하는 모습을 보며 감동함
참여자들은 임상 현장에서 간호사가 실제로 환자의 죽음 앞에서 임종간호를 수행하는 모습을 관찰하였으며 이를 통해 마지막까지 환자를 배려하면서 간호하는 모습에 감동하였고 환자 간호의 일부로서 임종간호를 새롭게 경험하였다.
“마지막에 자녀분들 다 오시고 간호사 선생님이 그 분 면도도 해주시고, 라인 정리도 해주시고 마지막 가시는 길을 잘 정리해드리는 것 같아서 내가 만약에 그 환자의 보호자라면 되게 고마웠을 것 같다는 생각이 들더라고요.”(참여자 6)
“시신에 관 빼고 이렇게 이런 것들을 봤는데 환자가 죽었지만 그 신체를 함부로 대하지 않는 것 이렇게 막 관 뺄 때도 되게 배려하면서 빼는 것 그런 것들이 또 간호의 일부가 될 수 있겠구나 라고 생각을 했어요.”(참여자 7)
● 급하게 돌아가는 업무 상황에 아쉬움을 느낌
반면 참여자들은 환자 사망 후 급하게 돌아가는 업무 상황을 가까이에서 지켜보면서 가족과 의료진에게 환자에 대한 애도의 시간이 충분히 주어지지 않는 점에 대해 아쉬움을 갖기도 하였다.
“그렇게 막 가족들 다 계시는 자리에서 굳이 막 급하게 뭔가를 치우고 그렇게 했어야 하나? 조금 시간을 두고 정리를 했으면 안 되나 하는 생각이 들더라고요. 빨리 이걸 처리해야 다음 일을 할 수 있어 이런 느낌이 들더라고요 저는. 물론 그렇겠죠. 일이니까. 그런데 그래도 제가 만약에 가족이었으면 좀 시간을 더 주지. 우리끼리 마지막 인사를 하는 시간을 조용히 줬으면 좋겠는데 하는 생각이 들었어요.”(참여자 6)
범주 6. 환자 죽음을 대하는 미래 간호사 모습을 그려봄
이 범주는 ‘죽음 앞에서 환자를 존중하기를 원함’, ‘슬픔을 조절하며 일하기를 원함’, ‘애도의 시간을 갖기를 원함’, ‘환자와의 관계에서 의미를 찾기를 원함’ 의 4개의 범주로 구성되었다. 참여자들은 임상실습 중 환자의 죽음을 경험하면서 앞으로 간호학생이 아닌 간호사로서 자신이 환자의 죽음을 어떻게 대하는 것이 좋을지에 대해서도 새롭게 그리며 기대하였다.
● 죽음 앞에서 환자를 존중하기를 원함
참여자들은 환자의 죽음 현장에서 가족의 입장을 떠올리면서 간호사가 된다면 환자의 죽음 앞에서 환자를 존중하고 배려하기를 소망하였다. 이러한 환자 존중의 태도를 갖고 임종간호를 수행하기를 바랐다.
“죽어가는 환자를 볼 때는 좀 겉으로는 티가 안 나더라도 존중하는 태도, 마음가짐이 저는 중요한 것 같아요. 아 이사람 곧 죽을 텐데 죽을 사람인데 이런 마음 보다는 누군가의 가족이고 어떤 인생을 살아오셨는지 모르니까 같은 죽어가는 사람이라도 마음속으로는 존중하는 자세가 정말 중요할 것 같아요... 가시는 분에 대한 예의를 잠깐 임종간호 때만이라도 가졌으면 좋겠어요.”(참여자 1)
● 슬픔을 조절하며 일하기를 원함
참여자들은 간호사가 된다면 환자 죽음에 대한 슬픔이 클지라도 간호 전문직으로서 업무에 있어서는 이성적으로 슬픔을 조절하면서 일하기를 원하였다.
“간호사가 된다면 이제 이분이 처음일 뿐 앞으로도 이제 사망하시는 걸 봐야 되니까 어, 좀 더 이렇게 매너리즘에 빠지지 말되. 이렇게 뭔가 슬퍼하고 고인을 기리긴 하되. 어, 뭔가 동요되지는 말아야겠다. 이런 생각을 많이 했어요. 그리고 그 전에도 많이 했었는데. 너무 사망을 당연하다고 여기진 말되 슬퍼하고, 이렇게 뭔가 기리긴 하되 동요되지는 말자고 생각했어요.”(참여자 3)
● 애도의 시간을 갖기를 원함
참여자들은 간호사가 된다면 바쁜 업무에 있어도 잠시라도 시간을 내어 환자의 임종을 지켜보고 환자에 대한 애도의 시간을 갖기를 바랐다.
“만약에 또 그런 상황이 온다면. 사실 진짜 제 마음은 그 일들은 좀 뒷전으로 두고 그 환자분이 가시는 것을 좀 지켜보고 싶어요.”(참여자 6)
● 환자와의 관계에서 의미를 찾기를 원함
참여자들은 간호사가 된다면 환자와의 관계에서 의미를 찾기를 원하였다. 간호사로서 죽음을 앞둔 환자에게 마지막까지 좋은 기억을 남겨주고 간호사인 자신도 환자를 기억하기를 소망하였다.
“세상을 살면서 당신과 나와 만나서 즐겁고 행복했단 마음을 전하고 싶다고 할까요? 그런 것들이 있을 것 같아요. 환자 가는 길에 좀 더 약간. 좋은 기억을 남겨주고 ... 행복감을 전달해 주고 좀 더 마지막까지 아, 그 되게 뭔가. 깊은 감정을 느끼게 해 주게 하고 싶어요. 만약에 그런 제가 간호사 입장이라면.”(참여자 9)
“환자분의 멀쩡한 뭔가 대화하고 이런 모습을 봤는데 돌아가시는 과정을 제가 보는 거잖아요. 과정을 보는 게 가족들도 그렇게까지 못 볼 수도 있는 과정인데 그걸 내가 마지막으로 보는 거면 약간 기억에 남지 않을까.”(참여자 8)
논 의
본 연구에서는 간호학생의 임상실습 중 환자의 죽음 경험에 대해 탐색하고 이해하기 위하여 개별심층 면담을 수행하였고 수집된 자료를 질적 내용분석방법을 이용하여 분석하였다. 그 결과 최종적으로 6개의 범주가 도출되었으며 도출된 범주를 중심으로 논하고자 한다.
첫째, ‘직면한 죽음 현실 앞에서 다양한 감정을 경험함’이다. 간호학생은 실제로 사망한 환자의 모습을 보면서 무서움과 공포를 느꼈는데 이는 스웨덴 간호학생들이 사망 환자를 보거나 병실에 들어가는 것에 대한 두려움을 나타내고(Ek et al., 2014; Parry, 2011) 국내 간호학생들이 환자 죽음 시 겁먹고 공포를 느낀 것과(Park et al., 2014) 유사하다. 이는 의과대학생에게도 나타나는 감정으로서(Jo, 2010) 예비 의료인이라고 할 수 있는 간호학 학생들일지라도 죽음을 자연스러운 것이 아닌 부정적이고 회피하고 싶은 정서를 일으키는 사건으로 받아들이고 있다고 이해된다. 또한 간호학생은 실제로 임상실습 중 급격한 상태 변화에 따른 갑작스러운 환자의 죽음을 통해 생명과 죽음의 순간을 동시에 경험하며 허무함을 느꼈다. 간호학생이 느낀 허무함은 생과 사를 상반되고 분리된 개념으로 받아들이고 있으며 죽음보다는 삶에 의미를 더 두는 것에 비롯된 감정으로 여겨진다. 임종간호실습 과목을 이수한 간호학생들은 죽음을 삶과 연결된 선으로 인식하고 삶과 죽음을 통합적이고 수용적인 관점으로 바라보기도 하였는데(Jo, 2010) 이러한 임종간호에 초점을 둔 실습과는 달리 본 연구에서는 준비되지 않은 채 갑작스럽게 목격한 환자의 죽음에 있어서는 죽음보다는 생명에 대한 아쉬움을 크게 느꼈기 때문이라고 생각된다. 또한 간호학생은 사망한 환자 앞에서 오열하는 가족을 보며 함께 슬픔을 느끼기도 하였다. 죽음에 대한 슬픔은 자연스러울 수 있으나 이러한 감정이 부적응적인 정서 반응으로 지속되지 않도록 적절한 표현과 해소의 기회가 필요할 것이며 간호교육 과정에서 간호학생이 죽음에 대한 관점을 좀 더 수용적이고 통합적으로 가질 수 있도록 하는 내용이 구체적으로 마련될 필요가 있겠다.
둘째, ‘간호학생으로서 환자 죽음 현장에 있는 나를 바라봄’이다. 간호학생은 실제로 임상현장에 있으나 업무를 수행하는 의료진도 아니고 환자의 가족도 아닌 또 다른 타인의 입장에서 있었다. 그러나 간호학생임을 인식하고 직면한 상황에 대처하며 무엇인가 해야 한다고 여겼으나 아무 것도 할 수 없는 것에 대해 무력감을 경험하였고 또한 일부러 물리적 거리를 두면서 멀찍이 떨어서 상황을 관찰하였다. 국외 연구에서도 간호학생은 임상실습 중 보이지 않는 자로서 현장에서 짐이 되어 좌절과 무력감을 경험하는데 환자 죽음 상황에서는 이러한 무력감을 더욱 경험하였다(Cooper & Barnett, 2005; Park et al., 2014). 이는 무언가 해야 한다고 하면서도 할 수 없는 상황에 대한 표현일 수도 있으며 본 연구에서 물리적 거리를 둔 것은 도움이 되지 않을 바에야 차라리 피해야 한다는 의식이 자리 잡고 있었음을 알 수 있다. 이러한 연구 결과는 간호학생들은 임상실습 중 소극적인 자세로 환자의 죽음을 경험하고 있음을 보여주는 것이라고 판단된다. 반면, 국외 연구에서 간호학생이 임종상황에 있는 환자에게 다가가 손을 잡는 등 신체적 접촉을 시도하며 무엇인가를 제공하려고 하였던 연구결과(Ek et al., 2014)와 비교하면 대조적인 결과이다. 임상실습 중 환자의 죽음을 경험할 때 간호학생으로서 할 수 있는 역할에 대해 미리 생각해 볼 수 있는 시간을 마련하여 실제적인 대처 역량을 갖추도록 할 필요가 있겠다. 또한 임종간호를 담당하는 간호사의 중요한 역할은 해당 국가의 죽음에 대한 가치와 신념, 가족 구성원과 환자의 의사결정권의 문제가 각기 다름을 이해하는 것이다(Ferrell, Malloy, & Virani, 2015). 따라서 간호사의 역할에 대한 교육 시 국내 죽음에 대한 태도와 문화 및 접근방식에 대한 이해 또한 선행되어야 하겠다.
셋째, ‘죽음에 대해 다시 성찰함’이다. 간호학생은 먼저 환자와 가족의 모습을 보면서 자신의 가족을 자연스럽게 떠올렸고 죽음을 가족과 연관 지어 생각하면서 나와 내 가족에게 일어날 수 있는 가까운 사건이라고 여겼다. 또한 갑작스럽게 환자가 사망한 경우와 오랜 투병기간 후 환자가 사망한 경우 등 환자의 죽음의 과정을 생각하면서 과연 좋은 죽음이 무엇인가에 대해 다시 생각해 보는 기회를 가졌다. 선행연구에서도 한국사회에서 좋은 죽음이란 가족과 함께 자신의 역할을 다하며 아프지 않고 편안하게 죽음을 맞이하는 것이며, 환자가 의료진과의 상호작용 속에서 무의미한 삶의 연장을 피하고 존엄성과 편안함을 가지고 임종하는 가운데 남은 가족이 이를 긍정적으로 느끼고 경험하는 것이라 보았다(Lee, Hwang, Ra, Hong, & Park, 2006; Min & Cho, 2017). 이는 환자와 가족에게 준비된 죽음이 좋은 죽음이라고 생각했던 본 연구의 결과와 유사하다. 간호학생들은 이처럼 좋은 죽음에 대한 인식을 이미 가지고 있는 가운데(Kwon & Hong, 2019) 환자의 죽음을 실제로 체험하면서 자연스러운 감정 이입을 통해 죽음에 대해 다시 깊이 인식하고 성찰하는 경험을 하였다.
넷째, ‘죽음의 무게를 내려놓기 위한 지지의 통로를 찾음’이다. 간호학생은 함께 실습한 동료 학생들과 의사소통하면서 자신들의 경험을 서로 공유하고 공감하면서 감정을 해소하는 기회를 가졌다. 또한 환자의 죽음을 먼저 경험한 선배나 멘토의 전문적인 조언을 필요로 하였다. 임종간호가 간호학생에게 긍정적인 경험이 되기 위한 임상현장 간호사의 역할을 살펴보면 간호학생을 지지하고 격려하는 것, 환자에 대한 정보 제공, 환자와 가족에게 간호학생을 소개하고 간호학생의 역할을 알려주는 것, 간호학생의 경험에 대한 디브리핑과 피드백 제공을 들 수 있다(Mallory & Allen, 2006). 또한 교수자의 역할은 임종간호 교육에 대한 전문적인 지식을 가지고 간호학생이 임상실습 전에 죽음에 대한 개인적인 감정을 다룰 시간을 갖도록 하는 데 있으며 간호학생의 환자 죽음과 임종간호에 대한 경험 이후 이에 대한 토론과 성찰이 충분히 이루어지도록 하는 데에 있다(Allchin, 2006; Mallory & Allen, 2006). 이처럼 임상실습 중 환자의 죽음을 경험하는 간호학생들과의 디브리핑 시간을 갖거나 임상실습 사전 또는 사후 환자의 죽음과 관련된 교육, 임상현장의 현장지도자와의 대화 시간을 마련하는 등 간호학생들이 환자 죽음에 잘 대처할 수 있도록 하는 방안이 강구되어야 하겠다.
다섯째, ‘실제 임종간호 현장에서 다가온 감동과 아쉬움’이다. 간호학생은 임종간호를 실제로 관찰하면서 감동과 아쉬움을 동시에 느끼며 간호에 대해 생각하였다. 환자 사망 후 정리해드리는 간호사의 모습을 보면서 환자를 배려하면서 간호하는 모습에 감동하였고 임종간호의 실제를 새롭게 경험하고 배워나갔다. 임상실습을 통해 이론에서 배운 간호를 실제로 적용해 나가려는 노력을 환자의 죽음 상황에서도 온전히 경험하고 있었다. 또한 급하게 돌아가는 업무 상황에서 가족과 의료진에게 애도의 시간이 불충분한 점에 대해 아쉬워하였다. 반면 국내 4학년 간호학생을 대상으로 한 Park 등(2014)의 연구에서는 환자 죽음 상황에서 바쁘게 일하는 간호사를 보며 간호사가 부족한 의료현장에 대한 원망으로 나타나기도 하였다. 따라서 간호학생을 대상으로 임상실습 현장에서 경험하는 환자의 죽음과 임종간호의 실제에 대한 구체적인 디브리핑과 설명을 통해 간호사가 근무하는 임상현장에 대한 이해를 높이도록 할 필요가 있겠다.
마지막으로 ‘환자 죽음을 대하는 미래 간호사 모습을 그려봄’이다. 간호학생은 앞으로 자신이 간호사로서 환자의 죽음을 마주했을 때 어떠한 태도를 가져야 할지에 대한 성찰이었으며 이러한 성찰은 간호학생에게 긍정적인 영향으로 성장의 계기가 되었다. 간호사도 아니고 가족도 아닌 제 3자인 간호학생으로서 바라본 환자의 죽음을 통해 환자를 존중하고, 애도하며, 환자와의 관계 속에서의 의미를 추구하였다. 또한 전문직 간호사로서 슬픔을 조절해 나가며 온전히 업무를 수행하여야 한다는 인식을 갖게 하였다. 이는 Edo-Gual 등(2014)의 연구에서 환자의 죽음을 처음으로 경험한 것에 대한 영향이 클지라도 또한 간호학생들은 학습과 성장의 과정을 거치게 되며 이에 대한 설명적 모델을 제시한 연구결과와 유사하다.
간호학생으로서 환자의 죽음을 직접 겪는 것은 무서움, 공포와 같은 부정적 정서와 스트레스를 유발하는 고통스러운 경험이다. 실제 의료현장에서 임상실습을 수행하는 간호학생에게는 피할 수 없는 불가피한 현실이기도 하다. 간호학 실습교육 내에서 이러한 스트레스를 적절히 다루고 해소하는 기회를 갖고 성찰하는 기회를 마련하다면 추후 간호사로서 환자의 죽음을 맞이하고 임종간호 업무를 수행할 때에 준비된 역량을 가지고 잘 감당해 나갈 수 있을 것이라고 생각한다. 반면 본 연구결과 간호학생들은 환자의 죽음 상황에서 미래의 간호사로서 자신의 역할에 대해 진지하게 고민하기도 하였으므로 임상실습 중 환자의 죽음 경험을 통해 간호에 대한 성찰과 간호직관 정립의 기회가 되도록 안내할 수 있을 것이다.
국내 간호학생을 위한 죽음교육 프로그램을 개발하고 적용하여 임상실습 후 죽음에 대한 태도와 임종간호 태도의 긍정적 효과를 보고한 연구가 있으나, 실제 대학 내에서 간호학생을 대상으로 죽음관련 교육을 이수하도록 하는 경우는 미비한 실정이다(Kim & Kim, 2015). 따라서 추후 연구를 통하여 간호학 교육과정에서 간호학생이 임상실습 전에 죽음에 대한 교육을 체계적으로 받을 수 있도록 하는 방안을 마련할 필요가 있겠다. 또한 죽음과 관련된 교육과정 운영을 위한 교수자의 준비 또한 함께 이루어져야 할 것이다. 특히 환자의 죽음과 임종간호에 대하여 국내의 문화에 적합하고 실제적인 간호교육 내용을 구성하여 운영함으로써 국내 간호학생의 임종간호의 역량을 강화하고 전문직 간호사로서의 성장을 이룰 수 있을 것이라고 기대한다.
본 연구는 일개 간호대학의 학생을 대상으로 일개 종합병원의 임상실습 경험만을 다루었으므로 다른 의료기관의 임상실습 중 환자의 죽음 경험과는 다를 수가 있으며 연구결과의 일반화에서 주의가 요구된다. 향후에는 간호학생이 직면할 수 있는 다양한 임상현장의 대상자 죽음에 대한 연구를 통해 간호학생의 환자 죽음 경험에 대한 다양한 결과를 도출해 볼 필요가 있겠다. 본 연구는 간호학생의 임상실습 중 환자의 죽음 경험을 탐색하고 이해하였다는 데에 의의가 있으며 추후 임상실습 교육과정에서 임종간호 교육 운영의 기초적인 자료로 활용할 수 있을 것이다.
결론 및 제언
본 연구는 간호학생의 임상실습 중 환자의 죽음 경험을 탐색하고 이해하기 위하여 일개 간호대학의 3학년 남녀 학생을 대상으로 개별심층 면담을 수행하고 내용분석방법을 통해 면담 자료를 분석하였다. 그 결과 ‘직면한 죽음 현실 앞에서 다양한 감정을 경험함’, ‘간호학생으로서 환자 죽음 현장에 있는 나를 바라봄’, ‘죽음에 대해 다시 성찰함’, ‘죽음의 무게를 내려놓기 위한 지지의 통로를 찾음’, ‘실제 임종간호 현장에서 다가온 감동과 아쉬움’, ‘환자 죽음을 대하는 미래 간호사 모습을 그려봄’의 6개 범주가 도출되었다. 본 연구를 통하여 간호학 실습교육 내에서 간호학생의 환자 죽음에 대한 스트레스를 적절히 다루고 성찰하는 기회를 마련하도록 하며 환자의 죽음과 임종간호에 대한 실제적인 교육과정을 구성하고 운영해 볼 것을 제언한다.
References
Allchin, L. (2006). Caring for the dying: Nursing student perspectives. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 8(2), 112-117.
10.1097/00129191-200603000-00015.Bryan, L. (2007). Should ward nurses hide death from other patients. End of Life Care, 1(1), 79-86.
.Cooper, J., & Barnett, M. (2005). Aspects of caring for dying patients which cause anxiety to first year student nurses. International Journal of Palliative Nursing, 11(8), 423-430.
10.12968/ijpn.2005.11.8.19611.Edo-Gual, M., Tomás-Sábado, J., Bardallo-Porras, D., & Monforte-Royo, C. (2014). The impact of death and dying on nursing students: An explanatory model. Journal of Clinical Nursing, 23, 3501-3512.
. 10.1111/jocn.12602.Ek, K., Westin, L., Prahl, C., Österlind, J., Strang, S., Bergh, I., et al. (2014). Death and caring for dying patients: Exploring first-year nursing students' descriptive experiences. International Journal of Palliative Nursing, 20(10), 509-515.
. 10.12968/ijpn.2014.20.10.509.Ferrell, B., Malloy, P., & Virani, R. (2015). The end of life nursing education nursing consortium project. Annals of Palliative Medicine, 4(2), 61-69.
.Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112.
10.1016/j.nedt.2003.10.001.Jo, K. (2010). Meaning of death through emotional expression about death after nursing and medical students' end-of-life care practice. Journal of Korean Academy Adult Nursing, 22(3), 329-341.
Kim, S. H., Kim, D., & Son, H. (2011). Comparison of attitudes of nursing students toward death, self-esteem and life satisfaction according to clinical experience. Korean Journal of Hospice Palliative Care, 14(3), 144-151.
10.14475/kjhpc.2011.14.3.144.Kim, S., & Kim D. (2015). Development and evaluation of death education program for nursing students. Journal of Korean Academy Fundamentals of Nursing, 22(3), 277-286.
. 10.7739/jkafn.2015.22.3.277.Kim, Y. (2018). Signification and challenges of the act on life-prolongation determination with focus on patient-oriented medical care. Korean Journal of Health Communication, 13(1), 53-61.
.Korean Accreditation Board of Nursing Education. (2019). Accreditation manual with interpretive guidelines for four-year nursing programs. Retrieved from http://www.kabone.or.kr/kabon02/index04.php
.Kwon, M. S., & Hong, J. Y. (2019). Perception of good death and knowledge, attitude for advanced directives of nursing students. Journal of Learner-Centered Curriculum and Instruction, 19(3), 825-843.
. 10.22251/jlcci.2019.19.3.825.Lee, G. J., Hwang, K. H., Ra, J. R., Hong, J. A., & Park, C. S. (2006). Concept analysis of good death. The Journal of Research Institute for Training in Hospice & Palliative Care, 10, 23-39.
Mallory, J. L., & Allen, C. L. (2006). Care of the dying: a positive nursing student experience. Medical Surgical Nursing, 15(4), 217-222.
Min, D., & Cho, E. (2017). Concept analysis of good death in the Korean community. Journal of Korean Gerontolgical Nursing, 19(1), 28-38.
. 10.17079/jkgn.2017.19.1.28.Park, S., & Park, B. (2013). Relationship of clinical practice stress to clinical competence among one college nursing students. Korean Journal of Stress Research, 21, 313-322.
Park, S. H., Jee, Y., Kim, S. H., & Kim, Y. (2014). Nursing students’ first clinical experiences of death. Korean Journal of Hospice Palliative Care, 17(3), 161-169.
10.14475/kjhpc.2014.17.3.161.Park, Y. S., & Kim, J. H. (2017). Influence of attitude to death and resilience on terminal care attitude among Korean nursing students. Journal of Korean Academic Society of Nursing Education, 23(1), 37-47.
. 10.5977/jkasne.2017.23.1.37.Parry, M. (2011). Student nurses’ experience of their first death in clinical practice. International Journal of Palliative Nursing, 17(9), 448-453.
10.12968/ijpn.2011.17.9.448.Peters, L., Cant, R., Payne, S., O’Connor, M., McDermott, F., Hood, K., et al. (2013). How death anxiety impacts nurses’ caring for patients at the end of life: A review of literature. The Open Nursing Journal, 7, 14-21.
10.2174/1874434601307010014.Sandelowski M. (1986). The problem of rigor in qualitative research. Advances in Nursing Science, 8(3), 27-37.
10.1097/00012272-198604000-00005.Statistics Korea (2019, February). Preliminary results of birth and death statistics in 2018. Retrieved November 14, 2019, from the Statistics Korea Web site: https://kostat.go.kr/portal/korea/kor_nw/1/2/3/index.board
.Yu, H. S. (2015). Relationship among stress of clinical practice, practice satisfaction and clinical competence in nursing students. Journal of the Korean Data Analysis Society, 17(2), 1129-1144.